Dispepsia sem Endoscopia na UBS

Dispepsia é um grupo heterogêneo de sintomas definido como sensação de dor epigástrica com duração de pelo menos 1 mês, tipicamente em queimação, que pode estar associada a qualquer outro sintoma gastrointestinal superior, como: [cms-watermark]

• Plenitude pós-prandial/empachamento; [cms-watermark]
• Náusea; [cms-watermark]
  
• Vômito; [cms-watermark]
  
• Pirose; [cms-watermark]
  
• Regurgitação; [cms-watermark]
  
• Eructações; [cms-watermark]
  
• Distensão abdominal. [cms-watermark]
  

Este conteúdo trata da condução dessa condição ainda sem investigação diagnóstica por endoscopia digestiva alta (EDA) na UBS, destacando o papel da estratégia de tratamentos empíricos conforme as recomendações.

Existe a proposta de dividir a dispepsia em três tipos a partir das suas etiologias possíveis:

• Dispepsia orgânica: Pacientes com dispepsia que apresentam alterações endoscópicas que justifiquem os sintomas;
  
• Dispepsia funcional : Pacientes com dispepsia em que a EDA é normal e a pesquisa de H.pylori é negativa;
  
• Dispepsia associada ao H. pylori : É um diagnóstico retroativo no caso de pacientes com dispepsia e EDA sem alterações que justifiquem os sintomas, porém com pesquisa para H. pylori positiva. Caso o paciente apresente melhora com o tratamento de erradicação, o diagnóstico é confirmado. Caso contrário, o paciente deve ser encaixado no grupo das dispepsias funcionais.
  

Dispepsia funcional é a causa mais comum de sintomas dispépticos, com uma frequência próxima a 50% dos casos. Ainda assim, é um diagnóstico de exclusão.

Causas mais prováveis de dispepsia orgânica:
• Doença do refluxo gastroesofágico (com ou sem esofagite);
• Doença ulcerosa péptica;
• Gastrites;
• Duodenites (incluindo parasitoses);
• Neoplasias gastrointestinais;
• Doença biliar como a colelitíase;
• Gastroparesia;
• Pancreatite crônica;
• Uso de medicamentos:
  • AINEs;
  • Ácido acetilsalicílico;
  • Bloqueadores de canais de cálcio;
  • Alendronato;
  • Orlistate;
  • Acarbose;
  • Diversos antibióticos. [cms-watermark]

• Frequência: 20-40% da população adulta têm dispepsia;
• Dispepsia é a causa de 2-5% das consultas na APS.

Tema de grande importância para o médico, visto que é na APS que, no geral, primeiramente chegam os pacientes com essas queixas, sendo importantes os esclarecimentos sobre indicação ou não indicação de exames complementares para a condução de cada caso. [cms-watermark]

Anamnese

Importante explorar [cms-watermark] na história clínica:

• Queixas dos pacientes:
  • Dor epigástrica em queimação; [cms-watermark]
  • Pirose; [cms-watermark]
    
  • Regurgitação; [cms-watermark]
    
  • Plenitude pós-prandial; [cms-watermark]
    
  • Saciedade precoce; [cms-watermark]
    
  • Náuseas; [cms-watermark]
    
  • Vômitos; [cms-watermark]
    
  • Eructações; [cms-watermark]
    
  • Distensão abdominal.
    
• Duração, curso e gravidade dos sintomas;
  
• Relação dos sintomas com o padrão alimentar:
  
  • melhora/piora com a ingestão alimentar;
  • analisar fatores dietéticos específicos de piora:
    • alimentos gordurosos;
    • frituras;
    • condimentados;
    • café;
    • bebidas alcoólicas. [cms-watermark]
  • história de intolerâncias alimentares. [cms-watermark]
• Uso de medicações capazes ocasionar ou agravar a sintomatologia dispéptica (ex.: AINEs, Ácido acetilsalicílico);
• Cofatores psicológicos e ambientais, especialmente uso abusivo de substâncias – tabagismo e etilismo;
  
• Fatores de risco para carcinoma gástrico ou esofágico:
  
  • História pessoal de abuso de álcool e tabagismo;
    
  • Dieta rica em carnes industrializadas e processadas, alimentos em conserva enlatados/embutidos;
    
  • História prévia de infecção por H. pylori ;
    
  • Cirurgia prévia por úlcera gástrica;
    
  • Síndromes genéticas (câncer gástrico difuso hereditário, síndrome de Linch e polipose adenomatosa familiar).
    

Sinais de alerta:
• Ausência de melhora após tratamento com IBP e erradicação de H. pylori ;
• Sangramento gastrointestinal;
• Disfagia progressiva;
• Odinofagia;
• Perda de peso não intencional;
• Vômitos persistentes;
• Massa epigástrica;
• Anemia ferropriva.

Exame Físico

O exame físico, que pode ser normal ou com dor à palpação de região epigástrica, é importante para afastar visceromegalias ou massas e tranquilizar o paciente no caso de não haver achados relevantes ao exame.

Na presença de sinais de alarme, afastar sinais clínicos que indiquem avaliação em cenário de urgência (ex.: possibilidade de abdome agudo perfurativo ou hipovolemia importante se vômitos ou sangramento gastrointestinal).

Atentar às características principais para diagnóstico diferencial:

• Doença do refluxo gastroesofágico: S intomas dispépticos típicos com dor em queimação epigástrica + pirose + regurgitação. Na presença desses sintomas, prosseguir com abordagem específica para essa causa;
  
• Doença ulcerosa péptica: Se úlcera duodenal : sintomas dispépticos ocorrem principalmente no jejum ou entre 2-5 horas após as refeições e são aliviados pela alimentação ou fármacos antissecretórios e alcalinos. Se úlcera gástrica : sintomas dispépticos pioram com a alimentação e podem ser acompanhados de medo de comer, causando perda de peso;
  
• Câncer gástrico: Os sintomas podem ser semelhantes aos descritos anteriormente, porém quase sempre acompanhados dos fatores de risco e/ou sinais de alarme identificados com anamnese e exame físico, conforme descrito no tópico "Apresentação Clínica";
  
• Doenças biliares (colelitíase) : Dor abdominal intensa, aguda, pós-prandial, durando mais de 1 hora, localizada no quadrante superior direito ou epigástrio, podendo irradiar para a escápula ou estar associada a vômitos e sudorese profusa.

Diante do quadro de dispepsia, é importante avaliar, dentro do contexto geral dos sintomas, a idade do paciente (ver adiante a observação neste tópico) e a presença de sinais de alarme, descritos no tópico "Apresentação Clínica".

Paciente com idade ≥ 40 anos* e/ou presença de sinais de alarme: Indicar, de imediato, abordagem complementar com EDA pelo risco aumentado de alteração orgânica e/ou malignidade.

Investigação em caso de EDA normal ou paciente com idade < 40 anos* e sem sinais de alarme.

* Observação! A idade utilizada como limite para solicitar EDA pode variar de acordo com a referência, sendo 40 anos pelo IV Consenso Brasileiro para o HP, 55 anos pelos NHS Guidelines , Reino Unido, ou 60 anos pelo American College of Gastroenterology , EUA.

• Se houver sintomas predominantemente típicos de doença de refluxo gastroesofágico – ver tópico "Diagnóstico Diferencial": Estratégia de tratamento clínico empírico com IBP , sem necessidade de testagem inicial para H. pylori e avaliar melhora em 1-2 meses:
  • Caso não haja melhora, dobrar a dose de IBP e reavaliar em mais 1-2 meses, quando, então, pode ser indicado testar e tratar para H. pylori se sintomas persistentes;
    
  • Somente para casos em que todos esses passos falharem está indicado prosseguir com EDA.
    
• Para os demais casos , é recomendada a estratégia de testar e tratar para H. pylori:
  • Caso não haja melhora após erradicação ou se o teste for negativo, recomenda-se o tratamento com IBP +/- procinéticos +/- psicoterapia por 1-2 meses;
    
  • Considerar EDA somente em caso de persistência dos sintomas;
    
  • Na ausência de lesões orgânicas, o diagnóstico de dispepsia funcional deve ser considerado.
    

Para a estratégia de testar e tratar para H. pylori , recomendam-se os testes não invasivos, sendo o método de escolha a pesquisa de ureia respiratória (com mais altas sensibilidade e especificidade).

Outras opções: Teste de antígeno fecal para H. pylori ou s orologia para H. pylori (IgG) .

É recomendado não usar IBP por 2 semanas nem antibióticos por 4 semanas antes desses testes.

Orientar:

• Mudança no estilo de vida;
• Alimentação saudável;
• Controle do peso;
• Suspensão do tabagismo. [cms-watermark]

Evitar:

• Tabaco;
• Álcool;
• Café;
• Chocolate;
• Alimentos gordurosos;
• Frituras. [cms-watermark]

Suspender o uso de AINEs. [cms-watermark]

Solicitar EDA em caso de sinais de alerta ou de ausência de melhora após tratamento com IBP e erradicação de H. pylori. Ver tópico de "Abordagem Diagnóstica".

Lembrar que o tratamento com IBP (ex.: Omeprazol) não deve ser crônico e sempre merece ser reavaliado.

Atentar que é indicado o desmame de IBP ao final do tratamento, antes de sua suspensão, para evitar hipersecreção ácida de rebote, o que pode favorecer a recaída dos sintomas.

Quando encaminhar: Em caso de sinais de alerta para malignidade, indicar a EDA (ver tópico "Apresentação Clínica").

Tratamento não farmacológico: Suspender o uso de AINEs e orientar controle do peso e evitar:

• Tabaco;
• Álcool;
• Café;
• Chocolate;
• Alimentos gordurosos;
• Frituras.

Tratamento farmacológico:

• Inibidores de bomba de prótons (IBPs) em dose plena: Omeprazol ( g eralmente disponível no SUS) 40 mg 1 comprimido/dia VO, em jejum, 30-60 minutos antes do café da manhã durante 1-2 meses:
  
  • A terapia com IBP é bastante individualizada em relação à dose e à resposta sintomática;
  • Ao longo do tratamento, pode ser necessário aumentar a dose do IBP até o seu dobro, com o objetivo de alcançar alívio total dos sintomas;
    
  • Caso se necessite realizar endoscopia digestiva após o uso de IBP, é preciso suspendê-lo 2 semanas antes da realização do exame;
    
  • O IBP pode ser substituído por antiácidos, Sucralfato e bloqueadores dos receptores H ₂ da histamina para controle de sintomas em pacientes muito sintomáticos.
    

Erradicação do H. pylori : Para pacientes sem melhora após tratamento com IBP, dose plena e/ou dose dobrada, conforme já descrito, por 1-2 meses:

Tratamento tríplice de primeira linha:
I. IBP: Omeprazol (geralmente disponível no SUS) 20 mg VO 2x/dia por 14 dias.
+
II. Amoxicilina (geralmente disponível no SUS) 1.000 mg VO 2x/dia por 14 dias.
+
III. Claritromicina (geralmente disponível no SUS) 500 mg VO 2x/dia por 14 dias. [cms-watermark]

Para mais informações sobre as medidas terapêuticas, acesse Guia de Prescrição.

Autoria principal: Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade).

Revisão: [cms-watermark]

• Jessica Coutinho (Medicina de Família e Comunidade e Medicina Paliativa); [cms-watermark]
• Philipp Oliveira (Medicina de Família e Comunidade). [cms-watermark]
  

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