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Doença Coronariana Crônica (Ambulatório)

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Comorbidades:
  • Identificar e tratar fatores precipitantes de sintomas, como angina e dispneia: anemia, hipertensão, tireotoxicose, taquiarritmias, insuficiência cardíaca e doença valvar concomitante. [cms-watermark]
    Hipertensão e Doença arterial coronariana (DAC):
  • Tratamento rigoroso da hipertensão;
  • O controle do duplo-produto (frequência cardíaca - FC e pressão arterial - PA) é essencial para a boa perfusão coronariana e controle de sintomas isquêmicos;
  • A meta para controle pressórico em hipertensos é depressão arterial sistólica (PAS) entre 120-129 mmHg.
    Diabetes e DAC:
  • Para paciente com DAC e diabetes tipo 2, iSGLT2 ou agonista do receptor de GLP-1 são recomendados para reduzir MACE (classe I); [cms-watermark]

  • Para paciente com ICFer, iSGLT2 são recomendados para reduzir morte cardiovascular, hospitalizações por insuficiência cardíaca (IC) e melhora da qualidade de vida, independentemente de diabetes (classe I);

  • Para paciente com ICFep, iSGLT2 são recomendados para reduzir hospitalizações por IC e melhora da qualidade de vida, independentemente de diabetes (classe I pela European Society of Cardiology - ESC e IIa pela American Heart Association - AHA).

    Dislipidemias e DAC:
  • Iniciar estatina de alta potência para todos, independentemente do valor do LDL colesterol; [cms-watermark]
  • A diretriz europeia e a brasileira são mais agressivas e recomendam meta de LDL-C ≤ 55 mg/dL e 50, respectivamente (pela AHA: ≤ 70 mg/dL). Reavaliar perfil lipídico a cada 4-12 semanas após ajustes de medicação e a cada 3-12 meses para checar adesão e resposta terapêutica;
  • Não há benefícios na prescrição de Niacina, Fenofibrato ou suplementos contendo ômega 3;
  • Para agregar efeito na redução do LDL, pode-se utilizar Ezetimiba (10 mg/dia) associada a máxima dose tolerada de estatina (classe IIa). Se uso de Sinvastatina 40 mg, o Ezetimiba deve ser associado para tornar o tratamento de alta potência;
  • Para pacientes intolerantes à estatina ou que não alcançam sua meta com Ezetimiba, a combinação com Ácido bempedoico é recomendada;
  • Para pacientes que não alcançam sua meta com a dose máxima tolerada de estatina e Ezetimiba, a combinação com um inibidor de PCSK9 é recomendada;
  • Após corrigir causas secundárias de hipertrigliceridemia, para pacientes com máxima terapia com estatinas que tem um nível de LDL-C < 100 mg/ dL e um nível de triglicerídeos de 150-499 mg/dL, o Etil icosapente (EPA) pode ser considerado para reduzir o risco adicional de MACE e morte cardiovascular (classe IIb).
    Uso de IECA e BRA:
  • Estão indicados para pacientes com hipertensão arterial sistêmica (HAS) ou diabetes mellitus (DM) ou Doença Renal Crônica (DRC) ou FEVE < 40%. Podem ser indicados para pacientes sem essas comorbidades se houver muito alto risco cardiovascular;
  • Na ausência de tais condições, as classes podem ser usadas para reduzir eventos com menos evidência de benefício (classe IIb);
  • IECA/BRA ou betabloqueadores são a primeira linha de tratamento para HAS em pacientes com IAM recente ou angina. [cms-watermark]
    Uso de antiagregantes plaquetários:
  • AAS é indicado para todos os pacientes na dose de 100 mg/dia (75-100 mg), indefinidamente, salvo na presença de contraindicações (classe 1). Essa recomendação também vale para os pacientes com doença obstrutiva mesmo sem evento cardiovascular prévio;
  • O Clopidogrel 75 mg/dia é uma alternativa eficaz e segura à monoterapia com AAS;
  • Inibidores de bomba de prótons em uso contínuo podem ser recomendados para pacientes em uso de antiagregantes plaquetários e alto risco de sangramento gastrointestinal (indicação IIa).
    Terapia anti-isquêmica e antianginosa:
  • Controle da FC e aumento do tempo diastólico: betabloqueadores, Ivabradina, bloqueador de canal de cálcio dihidropiridínicos;
  • Na terapia anti-isquêmica preferir Carvedilol, Metoprolol ou Bisoprolol para pacientes com história de insuficiência cardíaca;
  • Vasodilatação arterial: Bloqueador de canal de cálcio, nitratos, Ranolazina;
  • Ação na produção de energia (via lipolítica vs. glicolítica): Trimetazidina, Alopurinol.
    Terapia para reduzir risco residual inflamatório:
  • Trombótico:
    • Rivaroxabana 2,5 mg: AAS + Rivaroxabana dose 2,5 mg 12/12 horas pode ser usada para pacientes de alto risco trombótico (indicação IIa). Atenção! Essa dose de Rivaroxabana é apenas para pacientes que não necessitam de anticoagulação.
  • Inflamatório : [cms-watermark]
    • A adição de Colchicina (0,5 mg/dia) pode ser indicada para reduzir risco de IAM, AVC e necessidade de revascularização (classe 2A na última diretriz ESC 2024).
  • Lipídico : Estudos mostraram que quanto mais baixo o LDL-C melhor, havendo redução progressiva e sustentada dos eventos cardiovasculares sem efeitos adversos significativos:
    • Ezetimiba;
    • Estatinas;
    • Etil icosapente (indisponível no Brasil);
    • Ácido bempedoico (indisponível no Brasil);
    • Inibidores de PCSK9; ou [cms-watermark]
    • Inclisiran (opção aos IPCSK9).

Tratamento Farmacológico – Terapia Antiplaquetária

Escolha um dos esquemas conforme necessidade e "Orientações ao Prescritor".

    Esquema A: Monoterapia: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Ácido acetilsalicí­lico 100 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo; [cms-watermark]
  • Clopidogrel 75 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo em pacientes com intolerância ao Ácido acetilsalicí­lico;
  • Prasugrel 5-10 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo em pacientes com intolerância ao Ácido acetilsalicí­lico, apenas com anatomia coronariana conhecida:
    • Em monoterapia, apenas após intervenção coronária percutânea (ICP) e alto risco de sangramento, completados 1-3 meses de dupla antiagregação plaquetária (DAPT) (indicação IIa). [cms-watermark]
  • Ticagrelor 90 mg VO de 12/12 horas, uso contínuo em pacientes com intolerância ao Ácido acetilsalicí­lico:
    • Em monoterapia, após ICP e alto risco de sangramento, completados 1-3 meses de DAPT (indicação IIa); [cms-watermark]
    • Em pacientes com alto risco isquêmico e baixo risco de sangramento, a monoterapia com Ticagrelor 90 mg 2x ao dia pode ser considerada como uma alternativa à terapia antiplaquetária dupla ou a outra terapia antiplaquetária única.

Esquema B: DAPT: Associação:

I. Ácido acetilsalicí­lico 100 mg VO de 24/24 horas.
+
II. Inibidor de P2Y12. [cms-watermark]

    Opções de Inibidor de P2Y12 (II): [cms-watermark]
  • Clopidogrel 75 mg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
  • Prasugrel 5-10 mg VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
  • Ticagrelor 90 mg VO de 12/12 horas.

Esquema C: AAS + Rivaroxabana: Associação:

I. Ácido acetilsalicí­lico 100 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]
+
II. Rivaroxabana 2,5 mg VO 12/12 horas. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Associados à Antiagregação

      1. Estatina (uso contínuo): Escolha uma das opções:
    • Atorvastatina 10-80 mg VO de 24/24 horas;
    • Pravastatina 10-40 mg VO de 24/24 horas, à noite;
    • Sinvastatina 10-80 mg VO de 24/24 horas, à noite;
    • Rosuvastatina 10-40 mg VO de 24/24 horas.
    2. Outros h ipolipemiantes: Escolha uma das opções ou associe-as conforme descrito em "Orientações ao Prescritor":
  • Ezetimiba 10 mg VO de 24/24 horas, à noite, uso contínuo;
  • Evolocumabe 140 mg SC de 2/2 semanas ou 420 mg SC 1x/mês, uso contínuo;
  • Alirocumabe 75 mg SC 1x a cada 2 semanas. Se a resposta for inadequada, a dose pode ser aumentada para o máximo de 150 mg SC 1x vez a cada 2 semanas ou 300 mg SC 1x a cada 4 semanas;
  • Inclisiran 284 mg SC no início do tratamento, novamente após 3 meses e depois a cada 6 meses.
    3. Betabloqueadores: Terapia anti-isquêmica (uso contínuo) : Escolha uma das opções:
  • Carvedilol 3,125 mg VO de 12/12 horas. Progredir dose até o máximo tolerado (dose habitual: 50-100 mg/dia);
  • Bisoprolol 1,25 mg VO de 24/24 horas. Progredir dose até o máximo tolerado (dose habitual: 10 mg/dia);
  • Metoprolol 50-100 mg VO de 12/12 horas;
  • Atenolol 25-100 mg VO de 24/24 horas;
  • Propranolol 10-80 mg VO de 8/8 ou 6/6 horas.
    4. B loqueadores dos canais de cálcio não dihidropiridínicos. Terapia anti-isquêmica, alternativa aos betabloqueadores de uso contínuo : Escolha uma das opções:
  • Diltiazem 60 -180 mg VO de 8/8 horas;
  • Verapamil 80-120 mg VO de 8/8 horas.
    5. Bloqueadores de canais de cálcio dihidropiridínicos (uso contínuo) [cms-watermark] . Em associação aos betabloqueadores ou como alternativa: Escolha uma das opções:
  • Anlodipino (2,5, 5 e 10 mg/comprimido) 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Felodipino (2,5, 5 e 10 mg/comprimido) 2,5 -10 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Manidipino (10 e 20 mg/comprimido) 10-30 mg VO de 24/24 horas;
  • Nifedipino oros (30 e 60 mg/comprimido) 30-60 mg VO de 24/24 horas;
  • Nifedipino retard (10 e 20 mg/comprimido) 20-60 mg/dia VO de 12/12 ou 8/8 horas;
  • Nitrendipino (10 e 20 mg/comprimido) 10-30 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Levanlodipino (2,5 e 5 mg/comprimido) 2,5-5 mg VO de 24/24 horas. Apresenta menos efeitos colaterais;
  • Lercanidipino (10 e 20 mg/comprimido) 10-20 mg VO de 24/24 horas. Apresenta menos efeitos colaterais;
  • Lacidipino (4 mg/comprimido) 2-6 mg VO de 24/24 horas.
    6. Vasodilatadores coronarianos: Em casos de dor: Podem ser utilizados em conjunto com os betabloqueadores. Escolha uma das opções:
  • Mononitrato de isossorbida (20 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 12/12 ou 8/8 horas;
  • Dinitrato de isossorbida (5 mg/comprimido) 2,5-5 mg VO por dose. Pode-se repetir a dose a cada 2-3 horas, em caso de dor persistente;
  • Propatilnitrato (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 ou 6/6 horas. Pré-exercício: 10 mg VO 5-10 minutos antes do exercício.
    7. Antianginosos adicionais: Escolha uma das opções:
  • Ivabradina (5-7,5 mg/comprimido) 5-7,5 mg VO de 12/12 horas. Indicada em pacientes com ritmo sinusal e frequência cardíaca maior que 70 bpm, apesar de dose máxima de betabloqueador e insuficiência cardíaca;
  • Ranolazina (500-1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO de 12/12 horas;
  • Trimetazidina (35 mg/comprimido) 35 mg VO de 12/12 horas;
  • Alopurinol Iniciar com 150 mg VO 12/12 horas e, se tolerância, aumentar para 300 mg 12/12 horas.
    8. Inibidores de bomba de prótons: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol 40 mg VO de 24/24 horas, pela manhã em jejum;
  • Pantoprazol 40 mg VO de 24/24 horas, pela manhã em jejum;
  • Lansoprazol 30 mg VO de 24/24 horas, pela manhã em jejum;
  • Esomeprazol 40 mg VO de 24/24 horas, pela manhã em jejum.

Tratamento Não Farmacológico e Imunizações

    1. Dieta:
  • Dieta pobre em gordura trans, frituras, sódio, carnes processadas, açúcares refinados e, rica em vegetais, frutas, legumes, castanhas, carboidratos complexos, fibras, gorduras poliinsaturadas e proteínas magras (classe I). [cms-watermark]
    2. Atividade física:
  • Frequência regular de atividade física aeróbica moderada a alta intensidade (≥ 150 minutos/semana) para melhorar a capacidade funcional, reduzir hospitalizações e mortalidade (classe I); [cms-watermark]
  • Exercícios resistivos são recomendados, ≥ 2x/semana, para melhorar força muscular, capacidade física e reduzir risco cardiovascular (classe I). [cms-watermark]
    3. Tabagismo e etilismo:
  • Estímulo para cessar o tabagismo; [cms-watermark]
  • Pacientes com DAC documentada angiograficamente, tabagistas ativos possuem maior risco de morte súbita e IAM em 5 anos do que ex-tabagistas. Propor tratamento medicamentoso para cessar tabagismo (classe I);
  • Pode ser recomendado uso de cigarro eletrônico por curto período como ponte para cessar o tabagismo (classe IIb);
  • Não ingerir ou ter baixo consumo de bebida alcoólica (≤ 1 dose para mulher e ≤ 2 doses para homens). [cms-watermark]
    4. Imunizações:
  • Imunização anual contra Influenza é recomendada para reduzir morbidade de mortalidade geral e cardiovascular (classe I);
  • Imunização contra o coronavírus 2019 é recomendada para reduzir complicações da Covid-19 (classe I);
  • Imunização contra pneumococo é recomendada para reduzir morbidade de mortalidade geral (classe IIa). [cms-watermark]