Orientações ao Prescritor

• Atualmente, não existem ensaios clínicos com alta qualidade metodológica que orientem o tratamento da doença mista do tecido conjuntivo. Desse modo, utilizamos estratégias baseadas em estudos observacionais e extrapolação de dados de outras doenças autoimunes (nesse caso, especialmente a esclerose sistêmica);
• Primeira linha de tratamento: Bloqueadores do canal de cálcio di-hidropiridínicos (Nifedipina ou Anlodipino);
  • Podem causar hipotensão arterial, cefaleia e flushing facial, além de eventualmente piorar os sintomas de DRGE; [cms-watermark]
  • O Anlodipino pode causar edema perimaleolar.
    
• Inibidores da PDE5 (Silfenafila ou Tadalafila) podem ser utilizados em casos graves refratários ao Nifedipino ou Anlodipino;
  • Cuidado com o uso em pacientes com insuficiência cardíaca com disfunção sistólica grave. [cms-watermark]
• O inibidor da endotelina (Bosentana) apresenta evidência apenas na prevenção de úlceras digitais, e não em seu tratamento. Reservado para casos graves, refratários às terapias habituais.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas adiante.

Esquema A: Primeira linha: Tratamento inicial: Bloqueadores do canal de cálcio di-hidropiridínicos. Escolha uma das opções:
• Nifedipino (10 ou 20 mg/comprimido). Iniciar com 10 mg de 12/12 horas e aumentar conforme a persistência dos sintomas. Também pode ser dividido em doses de 8/8 horas. Dose máxima: 120 mg/dia;
• Anlodipino (5 ou 10 mg/comprimido). Iniciar com 5 mg/dia e aumentar conforme a persistência dos sintomas. Dose máxima: 10 mg/dia.

Esquema B: Casos refratários: Associação:
I. Bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico.
+
II. Inibidor da PDE5.

Opções de bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico (I):
• Nifedipino (10 ou 20 mg/comprimido). Iniciar com 10 mg de 12/12 horas e aumentar conforme a persistência dos sintomas. Dose máxima: 120 mg/dia;
• Anlodipino (5 ou 10 mg/comprimido). Iniciar com 5 mg/dia e aumentar conforme a persistência dos sintomas. Dose máxima: 10 mg/dia.

Opções de inibidor da PDE5 (II):
• Sildenafila (20, 25 ou 50 mg/comprimido). Iniciar com 20 mg de 12/12 horas e aumentar até o máximo de 50 mg de 12/12 horas, conforme sintomas e tolerância;
• Tadalafila (5, 10 ou 20 mg/comprimido). Iniciar com 5 mg/dia. Progredir a dose até 20 mg/dia, conforme sintomas/cicatrização das úlceras digitais e tolerância do paciente.

Esquema C: Recorrência frequente de úlceras refratárias aos esquemas já descritos: Associação:
I. Bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico.
+
II. Inibidor da PDE5.
+
III. Inibidores da endotelina.

Opções de bloqueador de canal de cálcio di-hidropiridínico (I):
• Nifedipino (10 ou 20 mg/comprimido). Iniciar com 10 mg de 12/12 horas e aumentar conforme a persistência dos sintomas. Dose máxima: 120 mg/dia;
• Anlodipino (5 ou 10 mg/comprimido). Iniciar com 5 mg/dia e aumentar conforme a persistência dos sintomas. Dose máxima: 10 mg/dia.

Opções de inibidor da PDE5 (II):
• Sildenafila (20, 25 ou 50 mg/comprimido). Iniciar com 20 mg de 12/12 horas e aumentar até o máximo de 50 mg de 12/12 horas, conforme sintomas e tolerância;
• Tadalafila (5, 10 ou 20 mg/comprimido). Iniciar com 5 mg/dia. Progredir a dose até 20 mg/dia, conforme sintomas/cicatrização das úlceras digitais e tolerância do paciente.

Opções de inibidores da endotelina (III):

• Bosentana (62,5 ou 125 mg/comprimido). Iniciar com 62,5 mg de 12/12 horas por 4 semanas seguidos de 125 mg de 12/12 horas. Na esclerose sistêmica, há evidências apenas para a prevenção de úlceras, e não de cicatrização de úlceras abertas.
• Ambrisentana (5 ou 10 mg/comprimido). Iniciar com 5 mg VO de 24/24 horas. Após uma semana, se tolerado, pode-se aumentar para 10 mg VO de 24/24 horas. Faltam evidências de boa qualidade.

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Atualmente, não existem ensaios clínicos com alta qualidade metodológica que orientem o tratamento da doença mista do tecido conjuntivo. Desse modo, utilizamos estratégias baseadas em estudos observacionais e extrapolação de dados de outras doenças autoimunes (nesse caso, especialmente a esclerose sistêmica e o lúpus eritematoso sistêmico);
• Caso opte-se pela Hidroxicloroquina, os seguintes cuidados são necessários:
  • Deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento seguida de tomografia de coerência óptica com domínio espectral e campimetria anual após 5 anos de uso em razão do risco de maculopatia irreversível;
  • Fatores de risco para maculopatia incluem: Tempo prolongado de uso, doses > 5 mg/kg/dia, idade avançada e doença macular prévia.
• Caso opte pelo Metotrexato, os seguintes cuidados são necessários:
  • Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana;
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana);
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases 1 mês depois do início da medicação e a cada aumento de dose. Com doses estáveis, os exames passam a ser solicitados a cada 8-12 semanas;
  • A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês após avaliação laboratorial;
  • Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
  • Sempre associar o ácido fólico , que deve ser usado 12-24 horas após a dose de Metotrexato;
  • Evitar associações com sulfas devido ao risco de mielotoxicidade;
  • Para pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico . A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada.
• Caso opte pela Azatioprina, os seguintes cuidados são necessários:
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez após laboratório de controle);
  • Dose alvo: 2-2,5 mg/kg/dia;
  • Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (a maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
  • Não associar a Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
  • Seguro na gestação.
• Caso opte pelo Micofenolato de mofetila, os seguintes cuidados são necessários:
  • Exames laboratoriais em 1 mês de uso dos medicamentos, inicialmente. Depois, a cada 3 meses;
  • Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados, pois o Micofenolato de mofetila reduz os níveis séricos e, consequentemente, a eficácia dos ACOs);
  • Em caso de intolerância gastrointestinal, o Micofenolato de mofetila pode ser substituído pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de Mofetila = 360 mg de sódio).
• Cuidados com o uso de corticoides: [cms-watermark]
  • Para a prevenção de osteoporose induzida por corticoide, acesse o conteúdo específico sobre o tema; [cms-watermark]
  • Para desmame de corticoide, acesse o conteúdo específico sobre o tema; [cms-watermark]
    
  • Para equivalência de dose com outros glicocorticoides, acesse a calculadora Conversão de corticoides. [cms-watermark]
    

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme a necessidade clínica.

Esquema A: Associação:
I. Corticoterapia.
+
II. Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 3-5 mg/kg VO 1x/dia. Calcular a dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa.

Opções de corticoterapia (I):
• Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,25-0,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas em cascata (desmame rápido). Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de doses maiores e por períodos mais prolongados (2-4 semanas), com posterior desmame;
• Prednisolona (5 ou 20 mg/comprimido) 0,25-0,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas em cascata (desmame rápido). Em casos mais graves, pode ser necessário o uso de doses maiores e por períodos mais prolongados (2-4 semanas), com posterior desmame.

Esquema B: Casos refratários. Acrescentar ao Esquema A ou substituir a Hidroxicloroquina por alguma dessas opções: Escolha uma das opções:
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos de 7/7 dias. Progredir dose em 5 mg/semana, caso os sintomas não tenham sido controlados ou não seja possível o desmame de corticoide conforme programado (dose máxima: 25 mg/semana);
• Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC de 7/7 dias. Progredir dose em 5 mg/semana, caso os sintomas não tenham sido controlados ou não seja possível o desmame de corticoide conforme programado (dose máxima: 25 mg/semana - 1 mL/semana);
• Azatioprina (50 mg/comprimido) 50-100 mg/dia. Progredir a dose em 50 mg/semana (dose máxima: 2-2,5 mg/kg/dia);
• Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 500 mg de 12/12 horas. Progredir a dose em 1 comprimido de 12/12 horas por semana (dose máxima: 2-3 g/dia).

O tratamento é semelhante ao realizado para a esclerose sistêmica, uma vez que os dados são extrapolados dessa condição. Para detalhes, acesse o conteúdo específico.

O tratamento é semelhante ao realizado para as miopatias inflamatórias, uma vez que os dados são extrapolados dessa condição. Para detalhes, acesse o conteúdo específico.