Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• A interrupção do tabagismo é a principal medida a ser adotada para redução da progressão da doença;
• A definição do grupo do paciente (A, B, E) é fundamental para um início de tratamento adequado;
  
• O escalonamento de terapias é feito com base em sintomas e exacerbações, independentemente do grupo inicial;
  
• Todo paciente deve ser orientado à reabilitação pulmonar, à vacinação e à evitação de exposição;
  
• Em toda consulta, deve ser avaliada a técnica de uso dos dispositivos inalatórios;
• Oferecer o uso de espaçador com dispositivos inalatórios por aerossol; [cms-watermark]
  
• A escolha da substância deve ser feita de acordo com a disponibilidade, efeitos adversos e custo-benefício.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas abaixo para início do tratamento.

Esquema A: Broncodilatador de curta duração para resgate: Escolha uma das opções:
• Bromidrato de fenoterol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória até de 6/6 horas;
• Sulfato de salbutamol gotas (5 mg/mL) 10 - 20 gotas (2,5-5 mg) diluídas em 3 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas; [cms-watermark]
• Sulfato de salbutamol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória até de 6/6 horas;
• Brometo de ipratrópio gotas (0,25 mg/mL) 0,5 mg (40 gotas) diluído em 3 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas; [cms-watermark]
• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória até de 6/6 horas.

Esquema B: Broncodilatador de longa duração em monoterapia (LABA ou LAMA). Escolha uma das opções:

• Fumarato de formoterol cápsula (12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 12/12 horas;
• Xinafoato de salmeterol (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 12/12 horas;
  
• Maleato de indacaterol (150 microgramas/dose) 150-300 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 24/24 horas;
• Cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 doses) via inalatória de 24/24 horas;
• Brometo de tiotrópio cápsula (2,5 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 24/24 horas;
  
• Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 50 microgramas (1 cápsula) via inalatória de 24/24 horas;
• Brometo de umeclidínio (62,5 microgramas/dose) 62,5 microgramas (1 dose) via inalatória de 24/24 horas.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema A: Nesse caso, serão dois dispositivos. Um para LABA e outro para LAMA. [cms-watermark] Associação:

I. LABA.
+
II. LAMA.
+
III. Broncodilatador de curta duração para resgate.

Opções de LABA (beta-2-agonista de longa duração) (I): [cms-watermark]
• Fumarato de formoterol (12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 12/12 horas; [cms-watermark]
• Xinafoato de salmeterol (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 12/12 horas; [cms-watermark]
  
• Maleato de indacaterol (150 microgramas/dose) 150-300 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
  
• Cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 doses) via inalatória de 24/24 horas.
  

Opções de LAMA (antimuscarínico de longa duração) (II):
• Brometo de tiotrópio ( 2,5 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 50 microgramas (1 cápsula) via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
  
• Brometo de umeclidínio (62,5 microgramas/dose) 62,5 microgramas (1 dose) via inalatória de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

Opções de broncodilatadores de ação curta para resgate (III):
• Bromidrato de fenoterol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  
• Sulfato de salbutamol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  
• Sulfato de salbutamol gotas (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluídas em 3-5 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  
• Brometo de ipratrópio gotas (0,25 mg/mL) 0,5 mg (40 gotas) diluído em 3 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  
• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória até de 6/6 horas;

Esquema B: Uso de dispositivo único: Associação:

I. Dois broncodilatadores de ação longa (LAMA + LABA) .
+
II. Broncodilatador de curta duração para resgate .

Opções de dois broncodilatadores de ação longa (LAMA + LABA) (I):

• Brometo de tiotrópio + cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas + 2,5 microgramas) 5 microgramas (2 inalações) via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (62,5 microgramas + 25 microgramas) 1 inalação via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
  
• Maleato de indacaterol + brometo de glicopirrônio (110 microgramas + 50 microgramas) 1 cápsula via inalatória de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

Opções de broncodilatadores de ação curta para resgate (II): Escolha uma das opções:
• Bromidrato de fenoterol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos até de 6/6 horas;
• Sulfato de salbutamol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória até de 6/6 horas;
• Sulfato de salbutamol gotas (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluído em 3-5 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas;
• Brometo de ipratrópio gotas (0,25 mg/mL) 0,5 mg (40 gotas) diluído em 3 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas;
• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória até de 6/6 horas.

Tratamento Farmacológico

Os estudos mostraram maior benefício em dispositivo único em decorrência de maior adesão ao tratamento. [cms-watermark] Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema A: Associação:

I. Combinação de dois broncodilatadores de longa duração (LABA + LAMA).
+
II. Broncodilatador de curta duração para resgate.

Opções de broncodilatadores de ação longa (I): Associação de LABA + LAMA:

• Opções de LABA (beta-2-agonista de longa duração):
  • Fumarato de formoterol (12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 12/12 horas;
    
  • Xinafoato de salmeterol (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 12/12 horas;
  • Maleato de indacaterol (150 microgramas/dose) 150-300 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 24/24 horas;
  • Cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 doses) via inalatória de 24/24 horas.
    
• Opções de LAMA (antimuscarínico de longa duração):
  • Brometo de tiotrópio (2,5 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 24/24 horas;
  • Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 50 microgramas (1 cápsula) via inalatória de 24/24 horas;
  • Brometo de umeclidínio (62,5 micrograma/dose) 62,5 microgramas (1 dose) via inalatória de 24/24 horas.
    
• Opções de LAMA + LABA em dispositivo único:
  • Brometo de tiotrópio + cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas + 2,5 microgramas) 5 microgramas (2 inalações) via inalatória de 24/24 horas;
  • Brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (62,5 microgramas + 25 microgramas) 1 inalação via inalatória de 24/24 horas;
  • Maleato de indacaterol + brometo de glicopirrônio (110 microgramas + 50 microgramas) 1 cápsula via inalatória de 24/24 horas.
    

Opções de broncodilatadores de ação curta para resgate (II): Escolha uma das opções:
• Bromidrato de fenoterol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos até de 6/6 horas;
• Sulfato de salbutamol aerossol (100 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória até de 6/6 horas;
• Sulfato de salbutamol gotas (5 mg/mL) 0,5-1 mL (10-20 gotas) diluído em 3-5 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas;
• Brometo de ipratrópio gotas (0,25 mg/mL) 0,5 mg (40 gotas) diluído em 3 mL de SF 0,9% via inalatória até de 6/6 horas;
• Brometo de ipratrópio (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de até 6/6 horas.

Esquema B: Em pacientes com eosinófilo > 300 células/microlitro ou acima de 100 com história de exacerbação grave ou 2 exacerbações nos últimos 12 meses e/ou asma associada. Associação:

I. LAMA ( antimuscarínico de longa duração) .
+
II. LABA (beta-2- agonista de longa duração) .
+
III. CI ( corticoide inalatório) .

Opções de antimuscarínico de longa duração (I): Escolha uma das opções:
• Brometo de tiotrópio (2,5 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 50 microgramas (1 cápsula) via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Brometo de umeclidínio (62,5 microgramas/dose) 62,5 microgramas (1 dose) via inalatória de 24/24 horas. [cms-watermark]

Opções de beta-2- [cms-watermark] agonistas de ação longa (II): Escolha uma das opções:

• Fumarato de formoterol (cápsula de 12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 12/12 horas;
• Xinafoato de salmeterol (25 microgramas/dose) 2 jatos via inalatória de 12/12 horas;
  
• Maleato de indacaterol (150 microgramas/dose) 150-300 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 24/24 horas;
• Cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 doses) via inalatória de 24/24 horas.

Opções combinadas de antimuscarínico de longa duração e beta-2-agonista de longa duração (I + II): Escolha uma das opções:
• Brometo de tiotrópio + cloridrato de olodaterol [cms-watermark] (2,5 microgramas + 2,5 microgramas) 5 microgramas (2 inalações) via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (62,5 microgramas + 25 microgramas) 1 inalação via inalatória de 24/24 horas; [cms-watermark]
• Maleato de indacaterol + brometo de glicopirrônio (110 microgramas + 50 microgramas) 1 cápsula via inalatória de 24/24 horas. [cms-watermark]

Opções de corticoide inalatório (ICS) (III):

• Budesonida (200-400 microgramas/dose) 1-2 cápsulas via inalatória de 12/12 horas;
• Dipropionato de beclometasona (200 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória de 12/12 horas;
• Propionato de fluticasona (50-250 microgramas/dose) 1-2 jatos via inalatória de 12/12 horas.
  

Opções combinadas de ICS + LAMA + LABA (III + I + II):
• Furoato de fluticasona + brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (100 microgramas + 62,5 microgramas + 25 microgramas). Aspirar 1 jato a cada 24/24 horas;
• Dipropionato de beclometasona + fumarato de formoterol + brometo de glicopirrônio (100 microgramas + 6 microgramas + 12,5 microgramas). Inalar 2 jatos de 12/12 horas.
  
• Budesonida + brometo de glicopirrônio + fumarato de formoterol (160 microgramas + 7,2 microgramas + 5,0 microgramas). Inalar 2 jatos de 12/12 horas.
  

O seguimento do tratamento farmacológico é de acordo com a sintomatologia. Divide-se didaticamente os pacientes em dois perfis: (i) dispneico; e (ii) exacerbador.

Paciente Dispneico [cms-watermark]

Pacientes em monoterapia com broncodilatador: [cms-watermark]

• Associar um segundo broncodilatador de longa duração, mantendo LABA + LAMA como terapia contínua associado a broncodilatador de curta duração como resgate. [cms-watermark]

Paciente em dupla terapia com LABA + LAMA: [cms-watermark]

• Avaliar troca de dispositivos para melhor adaptação; [cms-watermark]
• Otimizar tratamento não farmacológico: [cms-watermark]
  
  • Técnica inalatória; [cms-watermark]
  • Fisioterapia respiratória; [cms-watermark]
    
  • BiPAP e CPAP; [cms-watermark]
    
  • Oxigênio suplementar.
    
• Investigar outras causas associadas para dispneia; [cms-watermark]
  
• Avaliar abordagem cirúrgica ou colocação de válvula endobrônquica. [cms-watermark]
  

Paciente Exacerbador [cms-watermark]

Paciente em monoterapia com broncodilatador: [cms-watermark]

• Associar broncodilatador de longa duração em dupla terapia (LABA + LAMA); [cms-watermark]
• Associar corticoide inalatório quando indicado; [cms-watermark]
  
• Considerar suspensão de corticoide inalatório, se pneumonia de repetição;
• Avaliar associação de Roflumilaste nos pacientes com VEF1 < 50% e bronquite crônica; [cms-watermark]
  
• Avaliar associação de Azitromicina 500 mg 3x/semana nos ex-tabagistas. [cms-watermark]
  
• Avaliar associação de Dupilumabe 300 mg a cada 2 semanas nos pacientes exacerbadores;
• Para outras opções de tratamento, acesse o Guia de Antimicrobianos de Exacerbação Infecciosa de DPOC:
  

Doença Refratária e/ou Grave [cms-watermark]

• Avaliar uso de suplementação de oxigênio domiciliar; [cms-watermark]
• Em pacientes estáveis, está indicado uso do CPAP ou BiPAP domiciliar; [cms-watermark]
  
• Avaliar encaminhamento para transplante pulmonar; [cms-watermark]
  
• Encaminhar aos cuidados paliativos. [cms-watermark]