Orientações ao Prescritor
Recomendações:
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O tratamento deve ser feito sempre em conjunto com um reumatologista e pneumologista com experiência no manejo da doença devido à complexidade e à potencial gravidade do quadro;
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O objetivo do tratamento é estabilizar a doença e evitar perda de função pulmonar;
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O tratamento é feito com uso de medicações imunossupressoras associadas ou não a antifibróticos (
Nintedanibe
), a depender das indicações clínicas.
Cuidados com o uso de Ciclofosfamida:
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O
Scleroderma Lung Trial
demonstrou
a superioridade (porém com pequeno tamanho de efeito) da
Ciclofosfamida
VO na dose de 2 mg/kg/dia durante 12 meses de uso e
follow-up
total de 24 meses, em relação ao placebo. No entanto, devido à maior disponibilidade de
Ciclofosfamida
EV e sua menor dose cumulativa, o que acarreta em menor risco de efeitos adversos, frequentemente opta-se pelo uso da forma EV na prática clínica;
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Dosar hemograma pré-infusão e no Nadir (10-14 dias após dose de
Ciclofosfamida
) → caso leucopenia < 3.000 na pré-infusão, não fazer a medicação;
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Orientar hidratação adequada;
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Discutir risco de infertilidade – Prevenção de infertilidade:
Leuprorrelina
3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da
Ciclofosfamida
;
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Efeitos colaterais:
N
áuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara), câncer de bexiga (raro);
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Teratogênico:
O
ferecer contracepção altamente eficaz;
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Em casos de paciente em hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise;
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Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão; caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD.
Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetil:
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Exames laboratoriais em 1 mês, inicialmente; depois, a cada 3 meses;
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Teratogênico:
O
ferecer contracepção altamente eficaz (não utilizar anticoncepcionais combinados);
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Efeitos colaterais:
Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia, hepatotoxicidade.
Cuidados com o uso de Tocilizumabe:
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Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
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Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser evitadas;
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Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
-
Pode causar neutropenia e alteração de enzimas hepáticas, com necessidade de ajuste de dose ou suspensão conforme níveis apresentados;
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Deve ser usado com cautela em pacientes com doença diverticular dos cólons e histórico de diverticulite pelo risco de perfuração intestinal e em pacientes com história de dislipidemia de difícil controle devido à possibilidade de elevação dos níveis séricos de colesterol total, LDL e triglicérides.
Cuidados com o uso de Rituximabe:
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Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
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Pacientes em programação de
Rituximabe
devem ser avaliados quanto aos níveis de IgM, IgG e IgA pré-tratamento (risco de hipogamaglobulinemia pela medicação);
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Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser evitadas;
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Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade;
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Necessita de infusão lenta:
Não fazer em menos de 3 horas, como regra geral;
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Pré-medicação:
O ciclo pode ser repetido a cada 6 meses, se indicado. Associação:
I.
Paracetamol
500 mg VO dose única.
+
II.
Difenidramina
50 mg EV dose única.
+
III.
Metilprednisolona
100 mg EV dose única, antes de cada infusão.
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Não existem dados sobre terapia de manutenção com
Rituximabe
na doença intersticial pulmonar da esclerose sistêmica;
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Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral;
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Atenção para efeitos colaterais e agravamento dos sintomas.
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Cuidados com o uso de Nintedanibe:
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A ocorrência de diarreia é muito frequente com o uso de
Nintedanibe
. O paciente deve ser alertado para esse risco e o médico prescritor deve estar atento a essa complicação.
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme indicação clínica:
Esquema A: Imunossupressores.
Escolha uma das opções:
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Tocilizumabe
162 mg SC de 7/7 dias;
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Micofenolato de mofetila
iniciar com 500 mg VO de 12/12 horas, com aumento de 500 mg VO de 12/12 horas por semana, até atingir dose pretendida (2-3 g/dia):
-
Em caso de intolerância gastrointestinal, o
Micofenolato de mofetila
pode ser substituído pelo
Micofenolato de sódio
(equivalência: 500 mg de
mofetila
= 360 mg de sódio).
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Ciclofosfamida
600 mg/m
2
(podendo variar de 500-1.000 mg/m
2
) de superfície corporal EV 1x/mês, durante 6 (preferencialmente) a 12 meses. Em geral, não ultrapassar 1.200 mg/dose. Diluir em 250 mL de
SG 5%
ou
SF 0,9%
e infundir em 1 hora. Sempre associar
Ondansetrona
8 mg EV antes da infusão;
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Ciclofosfamida
iniciar com 1 mg/kg/dia VO, com aumento conforme resposta e tolerabilidade, até 2 mg/kg/dia. Manter por 12 meses. Arredondar dose para os 25 mg mais próximos. Em geral, não exceder 200 mg/dia;
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Rituximabe
indicado para casos refratários.
Dose:
1.000 mg EV nas semanas 0 e 2 (2 doses por ciclo). Repetir o ciclo a cada 6 meses. O tempo adequado de manutenção da terapia com
Rituximabe
é incerto. Importante a realização da pré-medicação descrito em orientações ao prescritor.
Esquema B: Antifibrótico.
Reservado para casos de acometimento pulmonar rapidamente progressivo em associação com imunossupressores, para aqueles refratários à terapia imunossupressora ou ainda para pacientes sem sinais de atividade inflamatória pulmonar clara e sem manifestações cutâneas ou musculoesqueléticas ativas:
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Nintedanibe
150 mg VO de 12/12 horas.
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