Orientações ao Prescritor

• O objetivo do tratamento da doença renal crônica (DRC) é preservar ao máximo a função renal do paciente acometido por essa condição;
• As condutas são adotadas para que a velocidade de queda do clearance de creatinina (ClCr) seja a menor possível e o paciente tenha menor risco cardiovascular;
• Recomenda-se acompanhamento com especialista quando ClCr for menor que 30 mL/minuto/1,73m ² , se taxa de perda de ClCr for ≥ 5 mL/minuto/1,73 m ² por ano ou se a causa não for bem estabelecida;
• Quando o paciente estiver em estágio 4 da DRC, deve-se orientá-lo sobre as terapias renais substitutivas disponíveis (geralmente hemodiálise, diálise peritoneal, ou transplante renal) para poder fazer os preparativos necessários para a diálise, e esclarecer dúvidas sobre transplantes em tempo hábil.

Recomendações gerais:
• Controle dos fatores de risco: Hipertensão arterial sistêmica (HAS), diabetes melito (DM), obesidade, tabagismo;
• Evitar uso de anti-inflamatórios não esteroides (AINEs);
• Evitar uso contínuo de inibidor de bomba de prótons;
• Não é mais recomendada a associação de bloqueadores do receptor de angiotensina (BRA) e inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) devido ao risco aumentado de efeitos adversos, como hiperpotassemia e lesão renal aguda;
• Tratar complicações da disfunção renal. Ex.: distúrbios hidroeletrolíticos (sobrecarga de volume, hipercalemia, acidose metabólica e hiperfosfatemia), HAS, anemia, doença óssea, infecções;
  
• Sempre otimizar tratamento com medicações que diminuem risco cardiovascular.

Alvos do tratamento:

• Proteinúria: < 500-1.000 mg/24 horas (ou, pelo menos, 60% do valor basal);
• Pressão arterial (PA): < 120 x 80 mmHg ou < 125 x 75 mmHg, se diabético;
• Reserva alcalina: HCO ₃ acima de 22 mEq/L (alguns estudos acima de 24);
• Fósforo sérico: 2,7-4,6 mg/dL (DRC 3-4) / 3,5-5,5 mg/dL (DRC 5);
• Cálcio sérico: 8,5-10,5 mg/dL;
• Produto cálcio x fósforo: < 55;
• Hemoglobina (Hb) alvo: 10-11,5 g/dL;
• Ferritina: > 100 nos pacientes que não estão em diálise e > 200 nos pacientes que estão em diálise;
• Índice de saturação da transferrina: > 20%.

A Clortalidona é eficaz em pacientes com DRC avançada?

Dieta e Hidratação

1. Dieta:
• Restrição de sal: < 2 g/dia; [cms-watermark]
• Restrição proteica leve (0,8 g/kg/dia): Pelo menos 50% de proteínas de alto valor biológico (se paciente com doença renal terminal, recomenda-se 0,9 g/kg/dia para evitar desnutrição).

2. Restrição de potássio na dieta apenas se paciente apresentar hipercalemia.

3. Restrição hídrica: Ingestão controlada de líquidos. Na prática, um volume estimado de 500 mL/dia, acrescido da quantidade equivalente ao débito urinário de 24 horas, é aceitável. De modo geral, o paciente com diurese preservada e sem ICC (a maioria dos casos) não precisa de restrição hídrica significativa.

4. Restrição de fosfato (800 mg/dia), se hiperfosfatemia.

Tratamento Farmacológico

1. Nefroproteção: E scolha uma das seguintes opções:

• Losartana (geralmente disponível no Sistema Único de Saúde [SUS]) (50 mg/comprimido) 25-100 mg/dia VO de 12/12 ou 24/24 horas (dose máxima: 100 mg/dia);
  
• Valsartana (80 mg/comprimido) 80-320 mg/dia VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
  
• Candesartana (8 mg/comprimido) 8-32 mg/dia VO de 24/24 horas; [cms-watermark]
  
• Captopril (geralmente disponível no SUS) (25 mg/comprimido) 25-100 mg/dia VO de 8/8 horas; [cms-watermark]
  
• Enalapril (geralmente disponível no SUS) (5 mg/comprimido) 2,5-40 mg/dia VO de 12/12 horas (dose máxima: 40 mg/dia); [cms-watermark]
  
• Ramipril (2,5 mg/comprimido) 2,5-10 mg/dia VO de 24/24 horas.

2. Pacientes com albuminúria > 500 mg/dia (ou 500 mg/g de creatinina no SPOT urinário) que estão em uso de IECA ou BRA, com Clcre > 20ml/min/24h independentemente de DM: [cms-watermark]

• Dapagliflozina 5-10 mg/dia em dose única diária; [cms-watermark]
• Empaglifozina 10 mg ao dia em dose única;
• Finerenona r ecomendada quando paciente com terapia para DM otimizada e uso de IECA ou BRA. Estudos sugerem que há benefício mesmo quando em associação a inibidores do cotransportador sódio-glicose (iSGLT2).

3. Tratamento da anemia – reposição de ferro:

• Sulfato ferroso (300 mg/comprimido) 300 mg VO de 8/8 horas. No paciente com DRC avançada, a absorção de ferro pela via enteral é prejudicada pelo aumento dos níveis de hepcidina. Nesses casos, a suplementação de vitamina C é sugerida por algumas bibliografias (acidifica a urina e favorece a absorção intestinal);
  
• Sacarato de hidróxido férrico (100 mg/5 mL) 1-2 ampola 5 mL + SF 0,9% 100 mL EV em, no mínimo, 15 minutos. A dose total poderá ser consultada na tabela disponível na bula e dependerá da deficiência de ferro do paciente e de seu nível de hemoglobina. Esquema comum é o uso de uma ampola de 100-200 mg EV 1x/semana, durante 4-12 semanas, e reavaliação.

4. Tratamento da anemia – agentes estimuladores da eritropoese (início após a correção da deficiência de ferro) :

• Eritropoetina recombinante (4.000 unidades/frasco) 50-100 unidades/kg de peso, até 3x/semana, via SC (ou EV em 2-3 minutos);
• Se deficiência de folato: Ácido fólico 5 mg/dia.
  

5. Tratamento da acidose metabólica: Bicarbonato de sódio em pó 500 mg/cápsula . Iniciar com dose de 2 cápsulas (1 g) 1x/dia. As doses habituais são de 1-3 g diários, dependendo do paciente. O objetivo é manter o HCO ₃ acima de 22-24 mEq/L.

6. Tratamento da hiperfosfatemia:
• Carbonato de cálcio (geralmente disponível no SUS) (500-1.500 mg/comprimido) 1 comprimido VO 1-3x/dia, junto às refeições;
  
• Sevelâmer (800 mg/comprimido) 800-1.600 mg VO de 8/8 horas (se hipercalcemia associada e somente em pacientes que estão em diálise).

7. Tratamento do hiperparatireoidismo secundário:
• Calcitriol dose inicial de 0,25 microgramas por dia em dose única. A dose pode ser aumentada conforme os níveis de paratormônio (PTH), cálcio e fósforo;
• Paricalcitol 5 microgramas/mL (cada ampola). Dose inicial de 1 ampola por sessão de diálise. A dose deve ser ajustada conforme os níveis de PTH, cálcio e fósforo;
• Cinacalcete 30 mg por dia. Dose inicial. A dose deve ser ajustada conforme os níveis de PTH, cálcio e fósforo.

8. Tratamento de hipervolemia: Furosemida (geralmente disponível no SUS) 40 mg/comprimido ou 20 mg/2 mL) 40-160 mg/dia VO.

9. Dislipidemia: Com exceção dos pacientes em diálise, todo paciente com mais de 50 anos deve receber estatina; para aqueles com idade inferior a 50 anos, apenas se houver um fator de risco cardiovascular adicional, como DM.