Orientações ao Prescritor
Objetivos:
-
Reduzir a albuminúria, tendo como alvo a obtenção de valores normais de albumina na urina;
-
Evitar seu aumento progressivo e desacelerar o declínio da TFG;
-
Prevenir a ocorrência de eventos cardiovasculares;
-
A meta de pressão arterial (PA)
deve ser < 130/80 em pacientes com Doença Renal do Diabetes (DRD), nos quais essa meta intensiva não imponha riscos. Importante, porém, evitar níveis de PA muito baixos;
-
Alvo glicêmico:
individualizado de acordo com comorbidades existentes:
-
Quando há objetivo de
prevenir complicações
, alvo a hemoglobina glicada (HbA1c) < 6,5 ou 7%;
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-
Se múltiplas comorbidades e maior risco de hipoglicemias
, o alvo de HbA1c deve ser < 7,5 a 8%.
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Indicações de uso de estatinas:
-
Diabetes melito (DM) associado a DRD com taxa de filtração glomerular (TFG) < 60 mL/min/1,73 m
2
e em pacientes após transplante renal;
-
Pacientes dialíticos:
Manter hipolipemiante, se introduzido antes da diálise:
-
Indicar início de estatina apenas em situações especiais (como infarto agudo do miocárdio etc.).
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Tratamento Farmacológico - Tratamento Geral
1.
Indicados para todos os pacientes com aumento de albuminúria, independentemente dos valores de PA.
Importante que a medicação de escolha seja usada na dose máxima tolerada. Não se deve combinar inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA) com bloqueadores de receptores da angiotensina (BRA). Escolha uma das opções:
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-
Benazepril
5-20 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Captopril
25-150 mg/dia, VO, divididos em 2 a 3 doses diárias;
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-
Cilazapril
2,5-50 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Enalapril
5-40 mg/dia, VO, divididos em 1 a 2 doses diárias;
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-
Lisinopril
5-20 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Perindopril
4-8 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Ramipril
2,5-10 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Candesartana
8-32 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Losartana
25-100 mg/dia, VO, divididos em 1 a 2 doses diárias;
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-
Olmesartana
20-40 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Telmisartana
40-160 mg, VO, 1 vez/dia;
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-
Valsartana
80-320 mg, VO, 1 vez/dia.
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Tratamento Farmacológico - Controle da Hipertensão
Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica:
Classe A:
IECA ou BRA:
Importante que a medicação de escolha seja usada na dose máxima tolerada. Não se deve combinar IECA com BRA. Escolha uma das opções:
-
Benazepril
5-20 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Captopril
25-150 mg/dia, VO, divididos em 2 a 3 doses diárias;
-
Cilazapril
2,5-50 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Enalapril
5-40 mg/dia, VO, divididos em 1 a 2 doses diárias;
-
Lisinopril
5-20 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Perindopril
4-8 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Ramipril
2,5-10 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Candesartana
8-32 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Losartana
25-100 mg/dia, VO, divididos em 1 a 2 doses diárias;
-
Olmesartana
20-40 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Telmisartana
40-160 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Valsartana
80-320 mg, VO, 1 vez/dia.
Classe B:
Tiazídico:
Caso o uso do IECA ou BRA não alcance o alvo pressórico adequado, deve-se associar outra medicação de primeira linha para tratamento de hipertensão arterial sistêmica (HAS), podendo ser um diurético ou bloqueadores do canal de cálcio di-hidropiridínicos. Se optar inicialmente pelos diuréticos tiazídicos, escolha uma das opções:
-
Clortalidona
12,5-25 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Hidroclorotiazida
12,5-25 mg, VO, 1 vez/dia.
Classe C:
Diurético de alça:
Em paciente com TFG < 30 mL/minuto, associar:
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-
Furosemida
20-80 mg/dia VO, em 1 a 2 doses diárias.
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Classe D:
Bloqueador do canal de cálcio di-hidropiridínico:
Escolha uma das opções:
-
Anlodipino
2,5-10 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Felodipino
5-20 mg/dia, VO, divididos em 1 a 2 doses diárias;
-
Manidipino
10-20 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Nifedipino oros
30-60 mg, VO, 1 vez/dia;
-
Nifedipino retard
20-60 mg/dia, VO, divididos em 2 a 3 doses diárias;
-
Nitrendipino
10-40 mg/dia, VO, divididos em 2 a 3 doses diárias.
Tratamento Farmacológico - Controle Glicêmico
Escolha uma das classes a seguir ou associe-as conforme resposta e quadro clínico de cada paciente:
Classe A: Biguanida:
-
Metformina
dose usual de 500 mg a 2 g/dia (dose máxima: 2,5 g/dia). Dose dependente do
clearance
de creatinina (ClCr)
e TFG conforme descrito abaixo:
-
ClCr > 60 mL/min/1,73 m
2
:
não requer ajuste de dose. Monitorar função renal pelo menos anualmente;
-
ClCr entre 45 e 60 mL/min/1,73 m
2
:
não requer ajuste de dose, monitorar função renal a cada 3 a 6 meses;
-
TFG entre 30 e 45 mL/min/1,73 m
2
:
começar com 500 g/dia e, em caso de boa tolerância, progredir para, no máximo, 1 g/dia;
-
ClCr < 30 mL/min/1,73 m
2
:
contraindicado o uso.
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Classe B: Sulfonilureia:
Escolha uma das seguintes opções:
-
Glibenclamida
dose usual de 5-15 mg/dia (dose máxima 20 mg/dia). Deve ser evitada em pacientes com TFG < 60 mL/min/1,73 m
2
;
-
Glimepirida
dose usual de 1-4 mg/dia (dose máxima 8 mg/dia):
-
Menor respaldo na literatura para uso se TFG < 45 mL/min/1,73 m
2
. No entanto, pode ser usada com cautela, sem ajuste de dose;
-
Se possível, preferir uso da Gliclazida.
-
Gliclazida
dose usual de 30-120 mg/dia (dose máxima 120 mg/dia). Se DRC, iniciar com 30 mg/dia, e monitorar. TFG < 30 mL/min/1,73 m
2
. Evitar seu uso, porém se não houver outra opção, pode ser usada com cautela.
Classe C: Inibidor da alfaglicosidade:
Acarbose
dose usual: 25-50 mg, 3 vezes/dia (dose máxima: 300 mg/dia). Dose dependente do ClCr como descrito a seguir:
-
ClCr > 25 mL/minuto:
S
em ajuste de dose, evitar se TFG < 45 mL/min/1,73 m
2
;
-
ClCr < 25 mL/minuto:
Não utilizar.
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Classe D: Tiazolidinediona - Glitazona:
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-
Pioglitazona
dose 15-45 mg/dia. Não há necessidade de ajuste na DRC:
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-
Deve ser evitada em casos de DRC avançada (TFG < 15 mL/min/1,73 m
2
), principalmente se houver insuficiência cardíaca congestiva (ICC) já documentada, pelo risco de edema e agravamento dessa doença.
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Classe E: Inibidor do cotransportador sódio-glicose 2 (SGLT-2): O uso deve ser considerado em pacientes com DRD.
Escolha uma das seguintes opções:
-
Empagliflozina
dose usual: 10-25 mg/dia:
-
Pode ser iniciada se TFG > 25 mL/min/1,73 m
2
;
-
Depois de iniciada, pode ser mantida, mesmo se TFG < 25 ou 30 mL/min/1,73 m
2
. Necessário suspender se não for tolerada ou se houver início do tratamento com diálise.
-
Dapagliflozina
dose usual: 5-10 mg/dia:
-
Pode ser iniciada se TFG > 25 mL/min/1,73 m
2
;
-
Depois de iniciada, pode ser mantida, mesmo se TFG < 25 ou 30 mL/min/1,73 m
2
. Necessário suspender se não for tolerada ou se houver início do tratamento com diálise.
-
Canagliflozina
dose usual: 100-300 mg/dia:
-
Pode ser iniciada se TFG > 30 mL/min/1,73 m
2
;
-
Depois de iniciada, pode ser mantida, mesmo se TFG < 25 ou 30 mL/min/1,73 m
2
. Necessário suspender se não for tolerada ou se houver início do tratamento com diálise.
Classe F: Agonista de GLP-1 (
glucagon-like peptide-1
):
Escolha uma das seguintes opções:
-
Liraglutida
dose usual: iniciar com 0,6 mg, SC, 1 vez/dia, por 1 semana; posteriormente aumentar para 1,2 mg/dia. Caso necessário, poderá ser aumentada para 1,8 mg/dia:
-
Não há necessidade de ajuste para DRC;
-
Em pacientes com TFG < 15 mL/min/1,73 m
2
ou em hemodiálise / diálise peritoneal, o uso deve ser cauteloso dadas as poucas evidências do uso da droga nessas populações.
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-
Lixisenatida
dose usual: 10 e 20 microgramas, SC, 1 vez/dia, sempre no mesmo horário:
-
TFG > 15 mL/min/1,73 m
2
:
N
ão requer ajuste de dose, porém devem-se monitorar efeitos adversos gastrintestinais, como vômito e diarreia, que podem causar desidratação e piorar a função renal;
-
TFG < 15 mL/min/1,73 m
2
:
Experiência limitada, evitar o uso.
-
Dulaglutida
dose usual: 0,75-1,5 mg, SC, 1 vez/semana. Não há ajustes para função renal, porém seu uso deve ser cauteloso se TFG < 15 mL/min/1,73 m
2
;
-
Semaglutida
dose usual: 0,25, 0,5 ou 1 mg, SC, 1 vez/semana. Não há ajustes para função renal, porém seu uso deve ser cauteloso se TFG < 15 mL/min/1,73 m
2
.
Classe G: Inibidor da dipeptidil-peptidase 4 (DPP-4) - Gliptina:
Escolha uma das seguintes opções:
-
Sitagliptina
dose usual: 100 mg/dia. Ajuste da p
osologia dependente da TFG conforme descrito a seguir:
-
Se TFG > 50 mL/min/1,73 m
2
:
Uso em dose padrão;
-
Se TFG 50-30 mL/min/1,73m²
: Usar dose máxima de 50 mg/dia;
-
Se TFG < 30 mL/min/1,73 m
2
:
Usar dose máxima de 25 mg/dia.
-
Saxagliptina
dose usual: 5 mg/dia. Ajuste da posologia dependente da TFG conforme descrito a seguir:
-
TFG > 50 mL/min/1,73 m
2
:
Não há ajuste de dose;
-
Se TFG < 50 mL/min/1,73 m
2
:
Reduzir para 2,5 mg/dia.
-
Alogliptina
dose usual: 25 mg/dia. Ajuste da posologia dependente da TFG conforme descrito a seguir:
-
TFG > 60 mL/min/1,73 m
2
:
Não requer ajuste de dose;
-
TFG entre 30 e 60 mL/min/1,73 m
2
:
Reduzir a dose para 12,5 mg/dia;
-
TFG < 30 mL/min/1,73 m
2
:
6,25 mg/dia.
-
Vildagliptina
dose usual: 50 mg, 2 vezes/dia. Ajuste da posologia dependente da TFG conforme descrito a seguir:
-
TFG > 50 mL/min/1,73 m
2
:
N
ão requer ajuste de dose;
-
TFG < 50 mL/min/1,73 m
2
:
50 mg, 1 vez/dia.
-
Linagliptina
dose usual: 5 mg/dia. Não há necessidade de ajuste na doença renal, nem em pacientes em hemodiálise ou diálise peritoneal.
Tratamento Farmacológico - Dislipidemia
1.
Estatina:
Escolha uma opção:
-
Rosuvastatina
(Vivacor® 5 mg/comprimido) 5-40 mg/dia, VO, a cada 24 horas, à noite;
-
Atorvastatina
(Lipitor® 10 mg/comprimido) 10-80 mg/dia, VO, a cada 24 horas, à noite;
-
Sinvastatina
(Zocor® 20 mg/comprimido) 20-40 mg/dia, VO, a cada 24 horas, à noite;
-
Pravastatina
(Pravacol® 10 mg/comprimido) 10-40 mg/dia, VO, a cada 24 horas, à noite.
Tratamento Não Farmacológico
1.
Dieta individualizada:
Encaminhar paciente com doença renal crônica ao nutricionista:
-
No avanço da doença renal:
Restrição proteica de até 0,8 g/kg/dia, para pacientes com excreção urinária de albumina elevada (> 300 mg/24 horas) e com redução progressiva da TFG (< 60 mL/minuto/1,73 m²);
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-
Se paciente com HAS e DM2:
R
edução da ingestão de sódio (< 1.500 mg/dia de sódio ou 3,75 g/dia de sal);
-
Na nefropatia avançada:
Restrição de potássio para controlar níveis séricos desse eletrólito.
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