Orientações ao Prescritor

• Os quadros de pseudofoliculite e lesões acneiformes podem ser tratados de maneira semelhante à acne;
• Cuidados com o uso da Colchicina:
  • Deve ser corrigido pela função renal:
    • ClCr > 50 mL/min/1,73 m ² : Sem correção;
    • ClCr 30-50 mL/min/1,73 m ² : 0,5 mg/dia;
    • ClCr 10-30 mL/min/1,73 m ² : 0,5 mg a cada 3-4 dias;
    • ClCr < 10 mL/min/1,73 m ² : Não prescrever. [cms-watermark]
  • Não usar em pacientes em hemodiálise ou com doença hepatobiliar significativa;
  • Em idosos > 70 anos, usar 50% da dose;
  • Não deve ser associada com Claritromicina. Outras medicações que interferem em CYP3A4, como Eritromicina e Ciclosporina, devem ser evitadas em associação;
  • Risco de intolerância gastrointestinal. Com o uso prolongado, atentar para efeitos colaterais neuromusculares;
  • Não deve ser usado durante a concepção, gestação ou lactação; homens não precisam suspender a colchicina para terem filhos, a não ser que ocorra oligo ou azoospermia relacionada à droga (raro).
    
• Cuidados com o uso da Azatioprina:
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle);
  • Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia;
  • Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
  • Não associar com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
  • Seguro na gestação.
• Cuidados com o uso do anti-TNF:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.
• A indicação de Interferon-alfa para pacientes refratários a Colchicina, Azatioprina e Anti-TNF deve ser avaliada por um reumatologista com experiência no tratamento da doença;
• Apesar de recomendadas, o uso de Talidomida (devido à teratogenicidade e à restrição de acesso) e Apremilaste (devido à indisponibilidade) geralmente não é feito no nosso meio;
• P ara úlceras orais, podemos indicar terapia tópica com Triancinolona acetonida, enquanto, para úlceras genitais, podemos indicar terapia tópica com Hidrocortisona 1% para controle dos sintomas.
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir:

Esquema A: Tratamento com associação: Primeira linha:
I. Prednisona 0,25-0,5 mg/kg VO de 24/24 horas, em cascata (desmame rápido).
+
II. Colchicina 0,5 mg VO de 12/12 horas. Pode ser aumentada até 0,5 mg VO de 8/8 horas, conforme necessidade.

Esquema B: Tratamento com associação: Sintomas refratários ao uso de Colchicina:
I. Esquema A.
+
II. Azatioprina 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg e aumentar 50 mg/dia mensalmente após exames de controle, até dose desejada.

Esquema C: Tratamento com associação: M anifestações refratárias à Azatioprina:
I. Prednisona 0,25-0,5 mg/kg VO de 24/24 horas, em cascata (desmame rápido).
+
II. Colchicina 0,5 mg VO de 12/12 horas. Pode ser aumentada até 0,5 mg VO de 8/8 horas, conforme necessidade.
+
III. Anti-TNF.

Opções de anti-TNF (III): Escolha uma das opções:
• Infliximabe 5 mg/kg EV. Infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas; alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido a reações infusionais prévias. Tempo de infusão: 2 horas;
  
• Adalimumabe 40 mg SC de 14/14 dias.
  

Tratamento Farmacológico Adjuvante

Escolha uma das opções a seguir:

1. T riancinolona acetonida (1 mg/g) 1x ao dia.

2. H idrocortisona 1% (10 mg/g) 1x ao dia.

Orientações ao Prescritor

• Cuidados com o uso da Azatioprina:
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle);
  • Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia;
  • Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
  • Não associar com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
  • Seguro na gestação.
• Cuidados com o uso dos anti-TNF:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
  • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.
    
• A indicação de Interferon-alfa para pacientes refratários, azatioprina e Anti-TNF deve ser avaliada por um reumatologista com experiência no tratamento da doença;
  
• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia com Metilprednisolona;
  
• A Prednisona está indicada após pulsoterapia ou como alternativa em casos menos agressivos;
  

• Uveíte anterior isolada apresenta boa resposta com corticoide tópico e cicloplégicos.
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir:

Esquema A: Uveíte anterior isolada: Ver prescrição específica.

Esquema B: Tratamento com associação: Uveíte posterior ou panuveíte sem sinais de gravidade (sem risco de perda visual iminente):
I. Corticoterapia.
+
II. Azatioprina 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg e aumentar 50 mg/dia mensalmente após exames de controle, até dose desejada.

Opções de corticoterapia (I):
• Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas, por 3-5 dias;
  
• Prednisona 1 mg/kg VO de 24/24 horas durante 2-4 semanas, seguida de desmame, até que se atinja 5-7,5 mg/dia. Manter por, no mínimo, 6 meses, com posterior retirada gradual até suspensão.
  

Esquema C: Tratamento com associação: U veíte posterior ou panuveíte grave (perda > 2 linhas nas escalas de acuidade visual, vasculite de retina ou acometimento macular):
I. Corticoterapia.
+
II. Anti-TNF.

Opções de corticoterapia (I):
• Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas, por 3-5 dias;
  
• Prednisona 1 mg/kg VO de 24/24 horas durante 2-4 semanas, seguida de desmame, até que se atinja 5-7,5 mg/dia. Manter por, no mínimo, 6 meses, com posterior retirada gradual até suspensão.
  

Opções de anti-TNF (II):
• Infliximabe 5 mg/kg EV: infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas; alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido a reações infusionais prévias. Tempo de infusão: 2 horas;
  
• Adalimumabe 40 mg SC de 14/14 dias.
  

Orientações ao Prescritor

• O acometimento inflamatório das veias e artérias na doença de Behçet pode cursar com trombose. Nesse contexto, a imunossupressão ganha importância no tratamento dessa condição. A anticoagulação nesses casos ainda é controversa, principalmente se houver risco de acometimento aneurismático das artérias pulmonares (raro, porém altamente mórbido);
• Para a anticoagulação da TVP/TEP, caso se decida por realizá-la, acesse os temas específicos;
• Uma estratégia possível é a realização da angioTC de artérias pulmonares antes do início da anticoagulação;
• Cuidados com a Azatioprina:
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2-4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle);
  • Efeitos colaterais mais frequentes: intolerância gastrointestinal, elevação de transaminases e anemia;
  • Não é recomendada a dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
  • Não associar com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
  • Seguro na gestação.
    
• Cuidados com a Ciclofosfamida:
  • Não existem trabalhos que determinem a dose a ser usada na doença de Behçet. Os dados são extrapolados de outras doenças;
  • Dependendo da gravidade, podem ser realizadas doses trimestrais adicionais até o total de 12 meses de tratamento. Nos quadros de aneurismas de artéria pulmonar, alguns autores sugerem Ciclofosfamida por um período de 2 anos. Devido à complexidade de se decidir a duração do tratamento, um reumatologista experiente deve ser consultado;
    
  • Após conclusão da terapia de indução, a manutenção pode ser realizada com Azatioprina, conforme descrito nas demais sessões;
    
  • Orientar hidratação adequada;
  • Discutir risco de infertilidade;
  • Prevenção de infertilidade: Acetato de leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida em pacientes do sexo feminino;
  • Diluir em 250 mL de SG 5% ou SF 0,9%; infundir em 1 hora;
  • Sempre associar Ondansetrona 8 mg EV 30 minutos antes da Ciclofosfamida;
  • Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), leucopenia, infecções oportunistas, infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica, câncer de bexiga (raro), oncogênese de maneira geral;
  • Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz durante o tratamento e após 6-12 meses (evitar efeitos deletérios da medicação e da doença em atividade). Pacientes do sexo masculino também devem ser orientados a evitar filhos. [cms-watermark]
• Cuidados com a Ciclosporina:
  • Contraindicações: Neoplasia passada ou atual, exceto carcinoma basocelular; DRC; hipertensão mal controlada; disfunção hepática;
  • Antes de iniciar a Ciclosporina, obter duas ou mais dosagens de creatinina para se estabelecer a creatinina basal (média entre as medidas);
  • Solicitar hemograma, creatinina e transaminases e rever a PA a cada 2 semanas nos primeiros 3 meses, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle);
  • Dose máxima: 5 mg/kg/dia;
  • Após dose estável, creatinina e PA mensais;
  • Em caso de elevação de 30% da creatinina ou hipertensão, reduzir a dose em 1 mg/kg/dia e repetir exames em 1-2 semanas; caso persista, suspender temporariamente a Ciclosporina. A Ciclosporina pode ser reiniciada com uma dosagem menor quando a creatinina estiver até 15% acima do basal;
  • Outros efeitos colaterais: Hiperuricemia, hiperplasia gengival, hipertricose, microangiopatia trombótica;
  • Evitar uso prolongado (períodos maiores que 1-2 anos);
  • Seguro na gestação.
• Cuidados com os anti-TNF :
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
    
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
    
  • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
    
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.
    

• Infliximabe: Normalmente reservado para casos refratários e alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido a reações infusionais prévias;
• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia;
• A Prednisona está indicada após pulsoterapia ou como alternativa em casos menos agressivos.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre , conforme aceitação.

2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:

• SF 0,9% ~30-40 mL/kg EV em 24 horas;
• Atenção à necessidade de reposição de eletrólitos.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas a seguir:

Esquema A: Tratamento com associação: Trombose venosa:
I. Corticoterapia.
+
II. Imunossupressores.

Opções de corticoterapia (I):
• Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias;
  
• Prednisona 1 mg/kg VO de 24/24 horas durante 2-4 semanas, seguida de desmame, até que se atinja 5-7,5 mg/dia. Manter por, no mínimo, 6 meses, com posterior retirada gradual até suspensão.
  

Opções de imunossupressores (II):

• Azatioprina 2-2,5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg e aumentar 50 mg/dia mensalmente após exames de controle, até dose desejada. É a medicação de primeira escolha para casos de trombose venosa não grave;
• Ciclosporina 2-5 mg/kg VO de 24/24 horas. Iniciar com 50-100 mg e aumentar 50 mg/dia mensalmente após exames de controle, até dose desejada;
• Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal (não exceder 1.200 mg) EV por mês, durante 6 meses (ver Orientações ao Prescritor); a medicação deve ser diluída em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%, com tempo de infusão de 1 hora. Reservada para casos graves, como tromboses extensas de grandes veias (ex.: veia cava);
• Infliximabe 5 mg/kg EV: infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas. Tempo de infusão: 2 horas;
  
• Adalimumabe 40 mg SC de 14/14 dias, para casos refratários.
  

Esquema B: Tratamento com associação: Trombose arterial ou venosos graves (ex.: síndrome de Budd-Chiari):
I. Corticoterapia.
+
II. Imunossupressores.

Opções de corticoterapia (I):
• Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias;
  
• Prednisona 1 mg/kg VO de 24/24 horas durante 2-4 semanas, seguida de desmame, até que se atinja 5-7,5 mg/dia. Manter por, no mínimo, 6 meses, com posterior retirada gradual até suspensão.
  

Opções de imunossupressores (II):
• Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal (não exceder 1.200 mg) EV por mês, durante 6 meses (para mais informações, acesse Orientações ao Prescritor); a medicação deve ser diluída em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%, com tempo de infusão de 1 hora. É a medicação de primeira escolha para casos de trombose arterial e venosos graves;
• Infliximabe 5 mg/kg EV. Infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas. Tempo de infusão: 2 horas. Normalmente reservado para casos refratários;
  
• Adalimumabe 40 mg SC de 14/14 dias. Normalmente reservado para casos refratários .

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

• A Ciclosporina deve ser evitada em pacientes com acometimento do SNC;
• Normalmente a medicação de escolha para terapia de indução é a ciclofosfamida, devido à gravidade do quadro. Anti-TNFs são reservados para casos refratários;
• Após a conclusão da terapia de indução, a manutenção pode ser realizada com Azatioprina, conforme descrito nas demais sessões;
  
• Cuidados com a Ciclofosfamida:
  • Não existem trabalhos que determinem a dose a ser usada na doença de Behçet. Os dados são extrapolados de outras doenças;
  • Dose: 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal (não exceder 1.200 mg) por mês, durante 6 meses; a medicação deve ser diluída em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%, com tempo de infusão de 1 hora;
  • Dependendo da gravidade, podem ser realizadas doses trimestrais adicionais até o total de 12 meses de tratamento. Devido à complexidade de se decidir a duração do tratamento, um reumatologista experiente deve ser consultado;
    
  • Após conclusão da terapia de indução, a manutenção pode ser realizada com Azatioprina, conforme descrito nas demais sessões;
    
  • Orientar hidratação adequada;
    
  • Discutir risco de infertilidade;
    
  • Prevenção de infertilidade: Acetato de leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida em pacientes do sexo feminino;
    
  • Diluir em 250 mL de SG 5% ou SF 0,9%; infundir em 1 hora;
    
  • Sempre associar Ondansetrona 8 mg EV 30 minutos antes da Ciclofosfamida;
    
  • Efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), leucopenia, infecções oportunistas, infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica, câncer de bexiga (raro), oncogênese de maneira geral;
  • Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz durante o tratamento e após 6-12 meses (evitar efeitos deletérios da medicação e da doença em atividade). Pacientes do sexo masculino também devem ser orientados a evitar filhos.
    
• Cuidados com os anti-TNFs:
  • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
    
  • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
    
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.
    
• Infliximabe: Normalmente reservado para casos refratários, e alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido a reações infusionais prévias;
  
• A Prednisona está indicada após pulsoterapia ou como alternativa em casos menos agressivos;
  
• Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre , conforme aceitação.

2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:

• SF 0,9% ~30-40 mL/kg EV em 24 horas;
• Atenção à necessidade de reposição de eletrólitos.

Tratamento Farmacológico

Esquema:
I. Corticoterapia.
+
II. Imunossupressores.

Opções de corticoterapia (I):
• Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias;
  
• Prednisona 1 mg/kg VO de 24/24 horas durante 2-4 semanas, seguida de desmame, até que se atinja 5-7,5 mg/dia. Manter por, no mínimo, 6 meses, com posterior retirada gradual até suspensão.
  

Opções de imunossupressores (II):
• Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal (não exceder 1.200 mg) EV por mês, durante 6 meses (ver Orientações ao Prescritor); a medicação deve ser diluída em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%, com tempo de infusão de 1 hora;
• Infliximabe 5 mg/kg EV: infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas. Tempo de infusão: 2 horas;
  
• Adalimumabe 40 mg SC de 14/14 dias. Normalmente reservado para casos refratários.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.