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Doença de Crohn

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • A decisão terapêutica deve ser individualizada com base em análise multiparamétrica que inclui as características da doença (fenótipo, localização, extensão, gravidade, fatores prognósticos e manifestações extraintestinais), comorbidades, alergias medicamentosas, processos infecciosos ativos e as contraindicações específicas de cada fármaco;
  • As coberturas disponíveis pelo SUS (PCDT) e planos de saúde, bem como a facilidade de acesso aos centros de infusão, devem ser levados em conta;
  • A corticoterapia é útil na fase de indução de remissão, de forma que o uso prolongado (> 3 meses) deve ser evitado. As principais medidas profiláticas são dedicadas à osteoporose induzida por corticoides (estímulo à atividade física, evitação de etilismo/tabagismo e suplementação de Carbonato de cálcio + vitamina D 1.000 mg + 800 UI/dia, somente se a ingestão oral forinsuficiente). O risco de fratura deve ser calculado (FRAX e busca ativa de fraturas por fragilidade em esqueleto axial) e, uma vez definido como moderado a alto, deve-se considerar também a prescrição de bifosfonatos. Alguns pacientes podem se beneficiar de Teriparatida ou Desonumabe, ao que a avaliação conjunta com reumatologista tende a ser útil;
  • O uso de corticoides deve motivar a triagem de tuberculose infecção (IGRA/PPD, radiografia de tórax/TC de tórax e inquérito epidemiológico) e a consideração quanto à profilaxia de estrongiloidíase disseminada nas zonas endêmicas (Ivermectina 200 mcg/kg em 1-2 dias, podendo-se repetir em 14 dias) e pneumocistose pulmonar entre os pacientes expostos à terapia combinada (corticoides + Azatioprina, Metotrexato ou terapia biológica), idosos ou com linfopenia expressiva. Nesses casos, o principal fármaco é o Sulfametoxazol-trimetoprima;
  • Sempre que prescrito Metotrexato (1x/semana), administrar o ácido fólico 5-10 mg no dia seguinte para a reduzir a toxicidade gastrointestinal, hematológica e hepática.
Fármacos Contraindicações Proeminentes
Tiopurinas [cms-watermark] Exposição prévia a agentes alquilantes [cms-watermark]
Metotrexato Gestação e amamentação
Anti-TNF [cms-watermark]
Insuficiência cardíaca NYHA III/IV [cms-watermark]
iJAK Atenção ao histórico de diverticulite e risco de tromboembolismo venoso

Tratamento Farmacológico

    Terapia de Indução:
  • Budesonida de liberação ileal MMX (9 mg/comprimido) 1 comprimido VO de 24/24 horas. Geralmente, o tratamento é mantido por 8 semanas, seguido de reavaliação. Uma dose de manutenção de 6 mg/dia por até 3 meses pode ser considerada. Pouco disponível no Brasil e indicado apenas na doença leve a moderada ileal ou de cólon ascendente. A principal vantagem em relação à Prednisona é a baixa biodisponibilidade sistêmica, condicionando um perfil de segurança mais aceitável;
  • Prednisona (20 mg/comprimido, 5 mg/comprimido) 0,75-1 mg/kg/dia VO de 24/24 horas (dose máxima: 60 mg). Seguido de desmame em 3 meses. Reduzir dose em 5-10 mg a cada 15 dias, conforme resposta e tolerância do paciente. [cms-watermark]
    Terapia de manutenção:
  • Azatioprina (50 mg/comprimido) 1,5-2,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas. Indicada na doença moderada a grave, não sendo útil na indução de remissão pelo início de ação lento (8-12 semanas). O risco de mielotoxicidade pode ser estratificado pela avaliação da TPMT. Exige vigilância com hemograma e enzimas hepáticas, além de atenção para sintomatologia atribuível à pancreatite aguda. Baseado em opinião de especialistas, a progressão posológica pode ser gradual (25-50 mg/dia), com escalada até a dose-alvo em 2 semanas;
  • Nos pacientes com metabolismo desfavorável das tiopurinas, com efeito de " shunting " metabólico, a administração concomitante da Alopurinol 100 mg/dia à Azatioprina em dose reduzida (25%-33% da dose habitual) pode reduzir a toxicidade hepática e aumentar a eficácia terapêutica;
  • 6-Mercaptopurina (50 mg/comprimido) 1-1,5 mg/kg/dia VO de 24/24 horas. É uma tiopurina, à semelhança da Azatioprina, diferenciando-se da segunda por ser o metabólito ativo, e não um pró-fármaco;
  • Metotrexato (25 mg/mL) 25 mg/semana (1 mL) IM na fase de indução e 15 mg/semana (0,6 mL) na fase de manutenção. Associar a ácido fólico 5-10 mg VO, a cada 7 dias, tomado sempre um dia após a infusão do Metotrexato. A via preferencial de administração é parenteral, seja IM ou SC, sobretudo na fase de indução e manutenção de indivíduos com doença moderada a grave. A biodisponibilidade oral é inferior e variável, sendo particularmente preocupante na doença extensa de intestino delgado, caracterizada por má-absorção mais proeminente. A via oral pode ser considerada na doença estável, com absorção intestinal preservada e na intolerância à administração parenteral.

Orientações ao Prescritor

  • Para pacientes com múltiplos fatores de mau prognóstico ou doença em atividade moderada a grave, está indicado iniciar o protocolo top-down , em que se inicia a terapia avançada, podendo ser uma pequena molécula ou terapia biológica;
  • Os anti-TNFα apresentam grande benefício na associação a um imunossupressor (ex.: Azatioprina, 6-Mercaptopurina ou Metotrexato), principalmente o Infliximabe, reduzindo a sua imunogenicidade e aumentando a meia-vida útil do medicamento livre de falha terapêutica secundária;
  • As outras terapias avançadas, como inibidor da JAK, anti-integrina e anti-interleucinas possuem menor imunogenicidade, portanto não possuem indicação do uso concomitante com imunossupressores, o que representa uma vantagem em relação ao risco de infecções oportunistas e malignidades.

Tratamento Farmacológico – Terapia de Indução

  • Prednisona (20 mg) 0,75-1 mg/kg/dia VO de 24/24 horas (dose máxima: 60 mg), seguido de desmame lento (geralmente, em 3 meses). Reduzir dose em 5-10 mg a cada 15 dias conforme resposta e tolerância do paciente. Pode ser utilizada em concomitância ou antes de iniciar a terapia avançada. Nunca utilizar como manutenção;

  • A corticoterapia parenteral, com duração de 7-14 dias, deve ser utilizada nas apresentações graves e fulminantes entre pacientes internados. A principal opção é a Metilprednisolona (40-60 mg/dia), embora a Hidrocortisona (100 mg 8/8 horas) possa ser utilizada como uma alternativa. Já a Budesonida está proscrita na doença grave.
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Tratamento Farmacológico – Terapia Avançada

Na presença de múltiplos fatores de mau prognóstico ou doença em atividade grave, associar uma das classes de agente biológico ou pequena molécula. Escolha uma das classes abaixo.

    Antagonistas de TNF-α (imunobiológicos fornecidos pelo SUS). Escolha uma das opções (considerar associação com imunossupressor): [cms-watermark]
  • Infliximabe (100 mg/frasco) 5 mg/kg, diluídos em SF 0,9% 250 mL EV a 100 mL/hora. Infundir durante a indução nas semanas 0, 2 e 6; após, na manutenção, realizar infusão a cada 8 semanas. Em pacientes com perda de resposta ou com resposta parcial, pode-se progredir a dose para 10 mg/kg ou encurtar o intervalo entre as doses para 6/6 ou 4/4 semanas. O início de ação rápido e a potência são argumentos favoráveis à sua administração na doença grave, fulminante ou fistulizante;
  • Adalimumabe (40 mg/ampola) aplicar na indução 160 mg SC, na semana 0; 80 mg SC, na semana 2; e, depois, na manutenção, 40 mg SC, de 2/2 semanas. Em pacientes com perda de resposta ou com resposta parcial, pode-se progredir a dose para 40 mg semanal ou 80 mg de 2/2 semanas;
  • Certolizumabe pegol (200 mg/ampola) 400 mg SC nas semanas 0 e 2 na indução; e depois, 400 mg SC de 4/4 semanas na manutenção (pouco utilizado na prática clínica, sendo frequentemente lembrado na gestação pela escassa passagem placentária, o que facilita as condutas de vacinação dedicadas ao recém-nascido).
    Antagonista de integrina alfa 4 beta 7 (imunobiológico):
  • Vedolizumabe (300 mg/frasco) diluir 300 mg em SF 0,9% 250 mL [cms-watermark] EV e infundir em 30 minutos. Na indução infundir nas semanas 0, 2 e 6, podendo ser realizada nova dose de indução na semana 10 a depender dos sintomas do paciente; após, na manutenção, realizar EV de 8/8 semanas. Em pacientes com perda de resposta ou com resposta parcial, pode-se progredir a dose para 4/4 semanas. É um fármaco que caracteristicamente demanda o transcorrer de algumas semanas para alcançar o efeito pleno, o que limita a sua utilização em quadros fulminantes. Por outro lado, o efeito específico no trato gastrointestinal o torna opção segura em relação ao risco de infecções oportunistas e malignidades. [cms-watermark]
    Antagonista de IL12/23 (imunobiológico):
  • Ustequinumabe (130 mg/26 mL) a dose de indução depende do peso: ≤ 55 kg, 260 mg; > 55-85 kg, 390 mg; e > 85 kg, 520 mg. Diluir em SF 0,9% para volume final de 250 mL e aplicar EV em 60 minutos. Após 8 semanas, aplicar dose de manutenção SC 90 mg a cada 8 semanas. Em caso de perda de resposta, pode-se progredir a dose para 90 mg de 4/4 semanas.
    Antagonista de IL 23 (imunobiológico):
  • Risanquizumabe (60 mg/mL) na indução diluir 600 mg em 250 mL de dextrose 5% e infundir EV em uma hora nas semanas 0, 4 e 8. Após, na manutenção, aplicar SC 360 mg a cada 8 semanas;
  • Guselcumabe a indução é realizada nas semanas 0, 4 e 8 e pode ser realizada por via EV (200 mg por infusão) ou por via SC (400 mg por dose). Após, é realizada a manutenção, podendo ser feita em alta dose (200 mg SC a cada 4 semanas) ou baixa dose (100 mg SC a cada 8 semanas) a depender do quadro clínico do paciente;
  • Mirikizumabe: Aprovado pela Anvisa em dezembro de 2024, ainda não é comercialmente disponível no Brasil, sendo possível apenas a sua importação.
    Inibidor da JAK (pequena molécula):
  • Upadacitinibe comprimido de 45 mg 1x/dia na indução por 12 semanas. Após, realizar manutenção com comprimido de 30 mg ou 15 mg 1x/dia a depender do quadro clínico do paciente.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Pacientes com doença grave ou fulminante devem ser acompanhados por equipe multidisciplinar, incluindo coloproctologista, gastroenterologista e nutricionista;
  • Considerar a opção cirúrgica em pacientes refratários;
  • Em pacientes com sinais de atividade de doença, deve-se sempre descartar infecção por Clostridioides difficile, citomegalovírus, adenovírus, rotavírus e norovírus.

Dieta e Hidratação [cms-watermark]

  1. Dieta oral para imunossuprimido, conforme aceitação; [cms-watermark]
    • Suspender dieta oral se paciente apresentar sinais de gravidade ou com complicações (ex.: semiobstrução intestinal, obstrução intestinal, perfuração intestinal, choque séptico, pré-operatório etc.). [cms-watermark]
  2. Hidratação venosa: SF 0,9% 500 mL + SG 50% 40 mL [cms-watermark] 1 mL/kg/hora EV contínuo, em caso de dieta suspensa. Aumentar ou reduzir volume, conforme estado de hidratação. [cms-watermark] [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Se doença em atividade grave:

I. Hidrocortisona (100 mg/ampola) 100 mg + SF 0,9% 100 mL EV de 8/8 horas. Correr em 30 minutos, por 7-10 dias.
+
II. Seguimento com Prednisona (20 mg/comprimido) 0,75-1 mg/kg/dia VO (dose máxima: 60 mg/dia), imediatamente após término da Hidrocortisona. Seguir em desmame pelos próximos 3 meses. Reduzir dose em 5-10 mg a cada 15 dias, conforme resposta e tolerância do paciente. Encaminhar para início de terapia com biológico com ou sem imunossupressor na alta.

Esquema B: Se doença refratária à corticoterapia: Associar agente biológico:

I. Hidrocortisona (100 mg/ampola) 100 mg + SF 0,9% 100 mL EV de 8/8 horas. Correr em 30 minutos. Descalonar na alta hospitalar para Prednisona + imunossupressor ( Azatioprina ou Metotrexate ).
+
II. Infliximabe (100 mg/frasco) 5-10 mg/kg, diluídos em SF 0,9% 250 mL para aplicar EV a 100 mL/hora. Infundir nas semanas 0, 2 e 6; e, depois, de 8/8 semanas.

Esquema C: Em caso de suspeita de abscesso intra-abdominal, perianal ou perfuração intestinal: Suspender imunossupressores, solicitar avaliação da cirurgia e iniciar antibioticoterapia empírica:

I. Ciprofloxacino (400 mg/200 mL) 400 mg EV de 12/12 horas, por 10-14 dias.
+
II. Metronidazol (5 mg/mL) 500 mg EV de 8/8 horas, por 10-14 dias. [cms-watermark]

    Alternativa ao Ciprofloxacino (I):
  • Ceftriaxona (1 g/frasco) 1 g EV de 12/12 horas, por 10-14 dias;
  • Piperacilina + Tazobactam (4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 6/6 horas, por 10-14 dias. Nesse caso, não é necessário associar Metronidazol;
  • Meropeném (500 mg; 1 g/frasco) 1 g EV 8/8 horas, por 10-14 dias, se suspeita de infecção por bactéria multirresistente. Nesse caso, não é necessário associar Metronidazol.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica (500; 1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol (500 mg/comprimido, 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Omeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (20; 40 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.
    4. Profilaxia de TVP/TEP: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Enoxaparina (40 mg/ampola) 40 mg SC de 24/24 horas;
  • Heparina sódica (5.000 unidades/0,25 mL) 5.000 unidades SC de 12/12 horas.