Orientações ao Prescritor

• Devido a raridade da doença não há estudos clínicos randomizados e o tratamento se baseia, por ora, em casos clínicos e estudos retrospectivos;
  
• Excisão cirúrgica é o tratamento de escolha para a lesão e suas recorrências;
  
• Opções não cirúrgicas alternativas de tratamento (terapias emergentes conservadoras ainda em estudo):
  • Radioterapia ;
    
  • Terapias adicionais direcionadas à pele: Terapia fotodinâmica, Imiquimode, 5-Fluoruracil (evidência escassa, há estudos avaliando-o como terapia neoadjuvante para citorredução e melhor definição da lesão antes da cirurgia), Bleomicina (evidência escassa), crioterapia (evidência escassa), retinoide tópico (evidência escassa) e laser (estudos isolados com Nd:YAG e CO2);
    
  • Imiquimode: Parece ter alta taxa de recaída e pode ser necessário acompanhamento de longo prazo e até mesmo tratamento persistente. Ainda não se sabe se seu uso pode ser em monoterapia ou apenas como terapia adjuvante ou neoadjuvante. Pode ser uma opção em lesões recorrentes após múltiplas excisões (controverso).
    
• Quimioterapia e terapia alvo (ex.: anticorpo anti-HER2, como Trastuzumabe, e receptor de estrogênio e androgênio) na doença de Paget extramamária invasiva e metastática;
  
• Se documentado acometimento interno (secundário ou invasão), o paciente deve ser encaminhado ao oncologista para tratamento específico.
  

Tratamento Farmacológico

1. Opção não cirúrgica alternativa de tratamento (terapia emergente conservadora ainda em estudo) : Imiquimode (5% creme) aplicar na lesão 3-4x/semana por 4-6 meses.

Tratamento Não Farmacológico

1. Excisão cirúrgica é o tratamento de escolha para a lesão e suas recorrências:
   
   • A cirurgia micrográfica de Mohs é preferida em relação à excisão local extensa (essa última com 2-5 cm de margem ou se clinicamente margens bem definidas, 1 cm), em razão da natureza multifocal, margens mal definidas (não correspondente com a clínica), extensão subclínica, alta taxa de recorrência local, localização anatômica sensível (com importância funcional) e potencial para metástases da doença;
   • Múltiplas biópsias podem ser usadas para definirem melhor as margens do tumor, mas não mostraram benefício em tumores de margens bem definidas ou quando margem cirúrgica de 2 cm é alcançada;
   • Linfadenectomia pode ser indicada se a doença invade a derme reticular e o tecido subcutâneo, ou se metástase linfonodal clínica ou histopatológica é observada (controverso).
     
2. Opções não cirúrgicas alternativas de tratamento (terapias emergentes conservadoras ainda em estudo) :
   
   • Radioterapia:
     
     • Pode ser indicada como tratamento primário ou adjuvante para doença de Paget extramamária primária com margens afetadas ou doença recorrente, ou para controle local de lesões in situ em casos inoperáveis, ou envolvimento linfonodal locorregional, ou doença multifocal, ou presença de adenocarcinoma;
       
     • Técnica, dose e frequência não são bem estabelecidas. Dose varia de 50 a 70 Gy com 1,8 a 2,5 Gy por fração. E alguns indicam estender a radioterapia 3,5 cm além da lesão.
       
   • Terapias adicionais direcionadas à pele:
     
     • Terapia fotodinâmica: Pode ser indicada como tratamento primário ou adjuvante de lesão não invasiva. Trata lesão clinicamente visível ou subclínica, podendo atingir área ampla em apenas 1 sessão, e pode ser uma opção principalmente em idosos não candidatos à cirurgia, mas a taxa de recaída é alta. Associada à cirurgia, pode diminuir a taxa de recorrência e diminuir o tamanho da cicatriz. Não tem protocolo bem estabelecido.