Orientações ao Prescritor

• Os principais determinantes do tipo de tratamento são a extensão e a gravidade da ceratoconjuntivite seca (conforme avaliação oftalmológica);
• Deve-se sempre associar colírios lubrificantes para controle sintomático do paciente;
• O uso de ômega 3 no tratamento da xeroftalmia apresenta resultados controversos mas, por se tratar de uma intervenção de baixo risco de eventos adversos, pode ser adotada na tentativa de melhora dos sintomas de olho seco na síndrome de Sjögren;
• É importante que o paciente realize as medidas não farmacológicas;
• Em casos refratários às terapias farmacológicas descritas: Encaminhar para oclusão do ponto lacrimal.
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme apresentação clínica:

Esquema A: S ensação de olho seco/ceratoconjuntivite leve: Monoterapia ou em associação:

• Hialuronato de sódio colírio (0,1%-0,15% sem conservantes) [cms-watermark] aplicar 1 gota no saco conjuntival inferior de cada olho, várias vezes ao dia (conforme sintomas do paciente);
• Se sintomas matutinos importantes, acrescentar: Hialuronato de sódio gel (2 mg/mL) [cms-watermark] aplicar 1 dose no saco conjuntival inferior de cada olho ao se deitar para dormir.

Esquema B: C eratoconjuntivite moderada a grave ou refratária: Acrescentar aos colírios e lubrificantes. Escolha uma das opções:

• Ciclosporina colírio (0,05%) [cms-watermark] aplicar 1 gota no saco conjuntival do olho acometido de 12/12 horas, por 6-12 semanas;
• Tacrolimo colírio ou pomada oftálmica 0,03% : A plicar 1 gota no saco conjuntival do olho acometido de 12/12 horas, por 6-12 semanas;
  
• Corticoide tópico ocular: Pode ser usado por períodos curtos para controle da inflamação ocular. Evitar uso prolongado pelo risco de catarata subcapsular e glaucoma. Escolha uma das opções:
  
  • Acetato de prednisolona colírio (0,12%) [cms-watermark] aplicar 1 gota no saco conjuntival inferior do olho acometido de 12/12 a 6/6 horas. Nas primeiras 24-48 horas pode ser indicada 1 gota no olho acometido de 1/1 hora conforme a gravidade da ceratoconjuntivite seca;
  • Dexametasona colírio (1 mg/mL) [cms-watermark] aplicar 1 gota no saco conjuntival do olho acometido, de 6/6 a 4/4 horas. Nas primeiras 24-48 horas pode ser indicada 1 gota no olho acometido de 1/1 hora conforme a gravidade da ceratoconjuntivie seca.
    

Esquema C: Em casos refratários, moderados a graves: Associar ao tratamento: [cms-watermark]

• Ômega 3 2.000 mg de 24/24 horas. [cms-watermark]

Esquema D: Em casos graves, refratários às terapias anteriormente descritas, especialmente se xerostomia associada. Escolha uma das opções:
• Pilocarpina 5 mg/cápsula : 1 cápsula/dia. Aumentar dose conforme sintomas até, no máximo, 5 mg de 6/6 horas;
• Pilocarpina colírio (2%) [cms-watermark] 5 gotas/dia VO. Aumentar dose conforme sintomas até, no máximo, 5 gotas de 6/6 horas.
  

Orientações ao Prescritor

• Sempre estimular as medidas não farmacológicas;
• Existem menos opções terapêuticas para a xerostomia do que para a xeroftalmia.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas conforme gravidade do caso:

Esquema A: Casos leves:
• Substitutos salivares/Saliva artificial: Aplicar várias vezes ao dia conforme sintomas. [cms-watermark]

Esquema B: Casos moderados a graves ou refratários. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Pilocarpina 5 mg/cápsula : 1 cápsula/dia. Aumentar dose conforme sintomas até, no máximo, 5 mg de 6/6 horas; [cms-watermark]
• Pilocarpina colírio (2%) 5 gotas/dia VO. Aumentar dose conforme sintomas até, no máximo, 5 gotas de 6/6 horas. [cms-watermark]
  

Orientações ao Prescritor

Recomendações: [cms-watermark]

• O tratamento inicial da artrite consiste em aliviar os sintomas e controlar o processo inflamatório articular (AINEs ou corticoide). [cms-watermark]

Cuidados com o uso de AINEs: [cms-watermark]

• Como a síndrome de Sjögren acomete pacientes de meia-idade (50-60 anos), os AINEs devem ser prescritos com cautela, devido ao risco aumentado de eventos adversos e de eventos cardiovasculares; [cms-watermark]
• Evitar o uso contínuo; [cms-watermark]
  
• Não deve ser usado por pacientes com doença renal crônica, pelo risco de piora da função renal; [cms-watermark]
  
• A associação com inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica; [cms-watermark]
  
• Evitar associação com corticoides em razão do aumento na incidência de doença ulcerosa péptica.
  

Cuidados com o uso de corticoide: [cms-watermark]

• Caso o paciente necessite de uso prolongado de corticoide, deve ser iniciado um poupador de esteroides; [cms-watermark]
• Evitar uso contínuo de corticoides devido aos eventos adversos relacionados à corticoterapia crônica;
  
• Para prevenção da osteoporose induzida por corticoide, vide o tema específico; [cms-watermark]
  
• O desmame de corticoide deve ser realizado tão logo seja possível. Para mais detalhes em como proceder, vide o tema específico de Desmame de corticoide. [cms-watermark]
  

Cuidados com o uso da Hidroxicloroquina:

• O uso de Hidroxicloroquina no tratamento da síndrome de Sjögren apresenta resultados conflitantes na literatura; [cms-watermark]
• No entanto, é recomendado como 1 ^a linha de poupador de corticoide na artrite pela síndrome de Sjögren nas recomendações publicadas por diferentes sociedades ao redor do mundo; [cms-watermark]
  
• O paciente deve ser avaliado do ponto de vista oftalmológico (fundoscopia indireta e campimetria visual) no primeiro ano de uso da Hidroxicloroquina ; [cms-watermark]
  
• Após 5 anos de uso, é recomendada a OCT com domínio espectral e campimetria visual anualmente; [cms-watermark]
  
• Fatores de risco para maculopatia: T empo prolongado de uso, doses > 5 mg/kg/dia, idade avançada, doença macular prévia.
  

Cuidados com o uso de Metotrexato: [cms-watermark]

• Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de ácido fólico (7,5-10 mg/semana); [cms-watermark]
• Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação; [cms-watermark]
  
• A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana;
  
• Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases; [cms-watermark]
  
• Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielossupressão grave; [cms-watermark]
  
• Em pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada.
  

Cuidados com o uso do Rituximabe: O Rituximabe pode ser indicado em casos refratários às terapias convencionais: [cms-watermark]
• Sempre checar as contraindicações para o uso do Rituximabe ; [cms-watermark]
• Sempre que possível, associar um MMCD sintético (nesse caso, o Metotrexato ) , mesmo que em doses baixas. Isso permite que se reduza a chance de falha secundária do Rituximabe ; [cms-watermark]
  
• Todo paciente deve ser rastreado para infecções antes do início da medicação, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA; [cms-watermark]
  
• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral enquanto estiverem em uso de Rituximabe . Para maiores detalhes, vide tema específico sobre Reativação de HBV com imunossupressores; [cms-watermark]
  
• Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes; [cms-watermark]
  
• Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas; [cms-watermark]
  
• Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade; [cms-watermark]
  
• Exames para início de tratamento: Hemograma, VHS, PCR, creatinina, TGO, TGP, FA, GGT, IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina, visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Analgésicos ou AINEs: Escolha uma das opções:
• Dipirona (500 mg ou 1.000 mg/comprimido): 500-1.000 mg VO de 6/6 horas;
• Paracetamol (500 mg ou 750 mg/comprimido): 750 mg VO de 6/6 horas;
  
• Diclofenaco (50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
  
• Cetoprofeno (50 mg/comprimido) 25-50 mg de 8/8 ou de 6/6 horas, por 5-7 dias;
  
• Meloxicam (7,5 mg) 7,5-15 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  
• Naproxeno (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  
• Ibuprofeno (600 mg/comprimido) 600 mg VO até de 6/6 horas, por 5-7 dias;
  
• Indometacina (50 mg/comprimido) 50 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
  
• Celecoxibe (200 mg/comprimido) 200 mg VO de 24/24 a 12/12 horas, por 5-7 dias.
  

Esquema B: Em pacientes refratários ao uso de AINEs e analgésicos comuns: Associação:

I. Corticoide.
+
II. Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 3-5 mg/kg/dia; calcular a dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa.

Opções de corticoide (I):
• Prednisona 7,5-15 mg/dia . Não fazer uso contínuo da medicação. Ela deve ser desmamada tão logo seja possível;
• Prednisolona 7,5-15 mg/dia . Não fazer uso contínuo da medicação. Ela deve ser desmamada tão logo seja possível.
  

Esquema C: Em pacientes refratários ao uso de corticoide e Hidroxicloroquina :

I. Corticoide.
+
II. Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 3-5 mg/kg/dia; calcular a dose diária para o paciente e distribuir o número de comprimidos ao longo da semana (ex.: 400 mg 5x/semana), uma vez que a dose dos comprimidos é fixa.
[cms-watermark] +
III. Metotrexato.
+
IV. Ácido fólico 5 mg VO 24 horas após o Metotrexato.

Opções de corticoide (I):

• Prednisona 7,5-15 mg/dia . Não fazer uso contínuo da medicação. Ela deve ser desmamada tão logo seja possível; [cms-watermark]
• Prednisolona 7,5-15 mg/dia . Não fazer uso contínuo da medicação. Ela deve ser desmamada tão logo seja possível. [cms-watermark]
  

Opções de Metotrexato (III):
• Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos VO de 7/7 dias (1x/semana). Aumentar doses conforme descrito nas Orientações ao Prescritor;
• Metotrexato (25 mg/mL) 0,6 mL SC de 7/7 dias (1x/semana). Aumentar doses conforme descrito nas Orientações ao Prescritor.

Esquema D: Em casos refratários aos esquemas anteriores. Considerar o acréscimo de Rituximabe. Associação:

I. Pré-medicação.
+
II. Rituximabe (100 mg/10 mL em frascos de 10 ou 50 mL) 1.000 mg EV, nas semanas 0 e 2. Ciclo a cada 6 meses. Infusão conforme descrito a seguir.

Opções de pré-medicação (I): R ealizar todas as medicações:

• Paracetamol 750 mg VO;
• Metilprednisolona 100 mg EV em 30 minutos;
• Difenidramina 50 mg EV;
• Prometazina 25 mg IM.

Descrição da Infusão de Rituximabe (II):
• Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora); [cms-watermark]
• Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos até máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora);
  
• Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora). [cms-watermark]
  

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Manifestações neurológicas na síndrome de Sjögren podem ser graves; [cms-watermark]
• Nesses casos, é necessário tratamento agressivo, com pulsoterapia com corticoides e Ciclofosfamida.
  

Cuidados com o uso da Ciclofosfamida: [cms-watermark]

• Orientar hidratação adequada; [cms-watermark]
• Discutir risco de infertilidade:
  
  • Pr evenção de infertilidade: Leuprorrelina 3,75 mg SC mensal, 2 semanas antes da Ciclofosfamida. [cms-watermark]
• Teratogênico (inclusive para homens): Oferecer contracepção altamente eficaz para o paciente ou para sua parceira; [cms-watermark]
  
• Em casos com paciente em hemodiálise, fazer a dose no dia em que não será realizada a diálise:
  
  • Caso esteja em HD diária, infundir, de preferência, logo após a última sessão; [cms-watermark]
  • Se não for possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de HD.
    

Cuidados com o uso do Rituximabe: Em casos refratários à Ciclofosfamida, considerar Rituximabe: [cms-watermark]
• Sempre checar as contraindicações para o uso; [cms-watermark]
• Sempre que possível, associar um MMCD sintético (preferencialmente o Metotrexato ), mesmo que em doses baixas (ex.: 7,5 mg/semana). Isso permite que se reduza a chance de falha secundária do Rituximabe ; [cms-watermark]
  
• Todo paciente deve ser rastreado para infecções antes do início da medicação, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA; [cms-watermark]
  
• Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B, mesmo que apresentem anti-Hbs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral enquanto estiverem em uso de Rituximabe . Para mais detalhes, vide tema específico sobre Reativação de HBV com imunossupressores; [cms-watermark]
  
• Todo paciente deve ser vacinado conforme as recomendações vigentes; [cms-watermark]
  
• Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela, como regra geral, devem ser evitadas; [cms-watermark]
  
• Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade; [cms-watermark]
  
• Exames para início de tratamento: Hemograma, VHS, PCR, creatinina, TGO, TGP, FA, GGT, IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina, visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Associação:

I. Corticoide.
+
II. Ivermectina 200 microgramas/kg VO em dose única.
+
III. Ondansetrona 8 mg EV 30 minutos antes da Ciclofosfamida.
+
IV. Ciclofosfamida 500-1.000 mg/m ² de superfície corporal EV 1x/mês, durante 6 meses. Tempo de infusão: 1 hora. [cms-watermark] [cms-watermark]

Opções de corticoide (I): [cms-watermark]

• Metilprednisolona 500-1.000 mg/dia, diluído em 250 mL de SF 0,9%. Infundir EV em 2 horas. Duração: 3-5 dias. Após o término, seguir com uma das duas opções de corticoide a seguir;
• Prednisona 0,5-1 mg/kg/dia, por 2-4 semanas. Seguida de desmame até 5-10 mg/dia, em 6 meses de tratamento;
• Prednisolona 0,5-1 mg/kg/dia, por 2-4 semanas. Seguida de desmame até 5-10 mg/dia, em 6 meses de tratamento.
  

Esquema B: Em casos refratários à Ciclofosfamida (pode ser necessário novo curso de pulsoterapia com Metilprednisolona, nos moldes descritos no esquema A). Considerar o uso:

I. Pré-medicação.
+
II. Rituximabe (100 mg/10 mL em frascos de 10 ou 50 mL) 1.000 mg EV, nas semanas 0 e 2. Ciclo a cada 6 meses. Infusão conforme descrito abaixo.

Opções de pré-medicação (I): Realizar todas as medicações:

• Paracetamol 750 mg VO;
• Metilprednisolona 100 mg EV em 30 minutos;
• Difenidramina 50 mg EV;
• Prometazina 25 mg IM.

Descrição da Infusão de Rituximabe (II):

• Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora); [cms-watermark]
• Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos até máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora);
  
• Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora). [cms-watermark]