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Doença de Still do Adulto

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Para considerações relativas ao tratamento da doença de Still do adulto, acesse o conteúdo específico; [cms-watermark]
  • Antes de iniciar tratamento imunossupressor, é importante excluir causas infecciosas e neoplásicas;
  • As medicações listadas abaixo devem ser utilizadas em um contexto adequado.
    Cuidados com o uso de AINEs:
  • Em pacientes com idade mais avançada, os anti-inflamatórios não esteroidais devem ser prescritos com cautela, devido ao risco aumentado de eventos adversos, inclusive cardiovasculares; [cms-watermark]
  • Não estender o uso por mais de 7-14 dias; [cms-watermark]
  • Não devem ser usados por pacientes com doença renal crônica, pelo risco de piora da função renal; [cms-watermark]
  • A associação com inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de glicocorticoides:
  • Fazer uso pela manhã, de preferência entre 8 e 9 horas;
  • Não deve ser associado aos AINEs de maneira rotineira, devido ao risco de doença ulcerosa péptica;
  • Em uso prolongado, associar Cálcio + Vitamina D e avaliar necessidade de uso profilático de bifosfonatos;
  • Para mais informações, acesse Osteoporose Induzida por Corticoide.

Tratamento Farmacológico - Doença Leve

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme indicação clínica:

    Esquema A: A nti-inflamatórios não esteroidais (AINEs). Escolha uma das opções:
  • Diclofenaco 25-50 mg VO de 8/8 horas, por 7-14 dias; [cms-watermark]
  • Cetoprofeno 25-50 mg de 8/8 horas ou de 6/6 horas, por 7-14 dias;
  • Meloxicam 7,5-15 mg VO de 24/24 horas, por 7-14 dias;
  • Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas, por 7-14 dias;
  • Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas, por 7-14 dias;
  • Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas, por 7-14 dias;
  • Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas ou de 24/24 horas, por 7-14 dias.
    Esquema B: Glicocorticoides. Alternativa ao paciente com contraindicação ao uso de AINE ou que persiste com sintomas. Escolha uma das opções:
  • Prednisona 0,2-0,3 mg/kg/dia por 2-4 semanas, seguida de desmame; [cms-watermark]
  • Prednisolona 0,2-0,3 mg/kg/dia por 2-4 semanas, seguida de desmame.
    Esquema C: Analgésicos e opioides. Adjuvante ao pacientes com dor residual apesar do uso de anti-inflamatórios não esteroidais ou glicocorticoides. Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Dipirona 500-1.000 mg VO até 6/6 horas; [cms-watermark]
  • Paracetamol 500-750 mg VO 6/6-4/4 horas; [cms-watermark]
  • Tramadol 50-100 mg VO até 6/6 horas. [cms-watermark]
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Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Definição de doença moderada a grave: Serosite, artrite debilitante, febre refratária a AINE ou qualquer outro acometimento visceral ou ainda aqueles que não cederam sintomas após 2 semanas de uso de AINE;
  • Para considerações relativas ao tratamento da doença de Still do adulto, acesse o conteúdo específico; [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Antes de iniciar tratamento imunossupressor, é importante excluir causas infecciosas e neoplásicas;
  • No caso de lesão grave dos órgãos internos: Está indicada a internação hospitalar, e a pulsoterapia com corticoide EV é uma das opções mais amplamente disponíveis:
    • Para mais informações, acesse Síndrome de Ativação Macrofágica (SAM). [cms-watermark] [cms-watermark]
  • As medicações listadas abaixo devem ser utilizadas em um contexto adequado.
    Cuidados com o uso de glicocorticoides:
  • Fazer uso pela manhã, de preferência entre 8 e 9 horas; [cms-watermark]
  • Não deve ser associado aos AINEs de maneira rotineira, devido ao risco de doença ulcerosa péptica; [cms-watermark]
  • Em uso prolongado, associar cálcio + vitamina D e avaliar necessidade de uso profilático de bifosfonatos; [cms-watermark]
  • Para mais informações, acesse Osteoporose Induzida por Corticoide. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de Metotrexato:
  • Preferir via SC em doses maiores ou iguais a 20 mg/semana; [cms-watermark]
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5-10 mg/semana); [cms-watermark]
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação; [cms-watermark]
  • A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial; [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases; [cms-watermark]
  • Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade; [cms-watermark]
  • Em pacientes do sexo feminino, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico;
  • A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada. [cms-watermark]
    Cuidados com o uso de biológicos:
  • Sempre verificar as contraindicações para cada medicação; [cms-watermark]
  • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV, HCV e sífilis, bem como para tuberculose, através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA; [cms-watermark]
  • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela. Como regra geral, devem ser evitadas; [cms-watermark]
  • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Tratamento por pelo menos 3 meses de remissão completa para se iniciar o desmame: [cms-watermark] Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: Glicocorticoides: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Prednisona 0,8-1 mg/kg/dia por 2-4 semanas, seguida de desmame; [cms-watermark]
  • Prednisolona 0,8-1 mg/kg/dia por 2-4 semanas, seguida de desmame; [cms-watermark]

Esquema B: Poupadores de esteroides: Indicados em casos corticorrefratários ou corticodependentes (Falha em reduzir corticoterapia para o equivalente a < 10 mg Prednisona, após 4 semanas). Associação:

I. Glicocorticoides (opções descritas no esquema A).
+
II. Metotrexato ou Leflunomida.
+
III. Ácido fólico . [cms-watermark]

    Opções de Metotrexato ou Leflunomida (II):
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos VO a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg por semana (dose máxima 25 mg/semana - 10 comprimidos); [cms-watermark]
  • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC a cada 7 dias. Progredir dose em 5 mg (0,2 mL) por semana (dose máxima 25 mg/semana - 1 mL); [cms-watermark]
  • Leflunomida 10-20 mg/dia. [cms-watermark]
    Opções de Ácido fólico (III):
  • Ácido fólico 5 mg VO 12-24 horas após Metotrexato; [cms-watermark]
  • Ácido fólico 20-25 mg/semana SC. [cms-watermark]
    Esquema C: Inibidores IL-6: Em casos refratários ao Metotrexato, tanto para sintomas sistêmicos como artrite: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Tocilizumabe 162 mg SC a cada semana; [cms-watermark]
  • Tocilizumabe 8 mg/kg EV a cada 2-4 semanas; [cms-watermark]
  • Observação! Contraindicado em pacientes com doença diverticular, pelo risco de perfuração gastrointestinal. [cms-watermark]
    Esquema D: Inibidores IL-1: Casos refratários ao Metotrexato, principalmente com predomínio de sintomas sistêmicos: [cms-watermark]
  • Canaquinumabe 4 mg/kg (dose máxima: 300 mg SC a cada 4 semanas). [cms-watermark]
    Esquema E: Anti-TNF: Indicados na refratariedade ao Metotrexato e ao Tocilizumabe, principalmente para quadros articulares ( Não está indicado em suspeita de SAM). Escolha uma das opções: [cms-watermark] [cms-watermark]
  • Etanercepte 50 mg SC 1x/semana; [cms-watermark]
  • Adalimumabe 40 mg SC 14/14 dias; [cms-watermark]
  • Infliximabe 3-10 mg/kg EV; infundir nas semanas 0, 2 e 6, seguido de infusões a cada 8 semanas. Pode-se aumentar dose até 10 mg/kg ou reduzir espaçamento, conforme necessidade. Tempo de infusão: 2 horas; [cms-watermark]
    • Alguns pacientes podem necessitar de pré-medicações devido a reações infusionais prévias.