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Edema Agudo de Pulmão

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações gerais:
  • É necessário diagnóstico rápido e avaliação do nível de consciência para optar pela melhor forma de ventilação;
  • Garantir estabilidade hemodinâmica;
  • Diagnosticar a causa base e tratá-la de maneira adequada;
  • Diagnosticar o EAP para tratamento adequado de sua causa:
    • Ex.: Revascularização, DAPT e Heparina no caso de IAM; anticoagulação nos casos de TEP. [cms-watermark]
  • Em caso de taquiarritmia: Empregar cardioversão elétrica ou química (exceto se o ritmo for taquicardia sinusal). No EAP e na estenose mitral, o uso de betabloqueador é indicado;
  • Em caso de bradiarritmia: Avaliar necessidade de marca-passo provisório.
    Tratamento farmacológico:
  • Morfina: O uso rotineiro [cms-watermark] n ão é recomendado, dado os riscos inerentes ao medicamento:
    • Utilizar na menor dose efetiva apenas para alívio da ansiedade e melhora da sensação de dispneia. [cms-watermark]
  • Vasopressores: Indicados para manter PAM > 65 e PAS > 90 mmHg, se choque associado; [cms-watermark]
  • Vasodilatadores: Indicados em pacientes normotensos, para reduzir a pós-carga, facilitar o trabalho cardíaco e diminuir a pressão atrial esquerda e pulmonar;
  • Inotrópicos: Indicados em casos de d isfunção sistólica associada ou edema agudo de pulmão cardiogênico:
    • Devem ser administrados com cautela em pacientes hipotensos, pois podem causar redução da PA pela diminuição da pós-carga. Associar a vasopressores se PAS < 90 mmHg ou PAM < 65 mmHg. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero (até melhora da dispneia e retorno da consciência). [cms-watermark]
  2. SF 0,9% 20-30 mL/kg/dia, conforme o grau de hidratação e balanço hídrico do paciente:
    • SF 0,9% 30 mL/kg, em bólus, em caso de hipotensão.

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica.

    Classe A: Diurético de alça:
  • Furosemida (20 mg/2 mL): 0,5-1 mg/kg EV, 6/6 horas até melhora da congestão. [cms-watermark]
    Classe B: Controle da dor, ansiedade e sensação da dispneia. Utilizar apenas em casos selecionados, em que o benefício supere os riscos (pacientes mais ansiosos ou com quadro álgico importante):
  • Morfina (10 mg/1 mL): 1 ampola + 9 mL de SF 0,9% (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-5 mg EV a cada 5-30 minutos, até obter conforto. [cms-watermark]
    Classe C: Vasopressores e inotrópicos: Se choque, disfunção sistólica ou EAP cardiogênico. Escolha uma das opções, ou associe-as conforme "Orientações ao Prescritor": [cms-watermark]
  • Noradrenalina (1 mg/mL): 20 mL + SG 5% 80 mL (200 microgramas/mL) 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto EV, conforme resposta (dose máxima: 0,5 micrograma/kg/minuto; ~ 40 mL/hora); [cms-watermark]
  • Dobutamina (250 mg/20 mL): 20 mL + SG 5% 230 mL (1.000 microgramas/mL) 1-2,5 microgramas/kg/minuto EV conforme resposta (dose máxima: 15-30 microgramas/kg/minuto); [cms-watermark]
  • Dopamina (50 mg/10 mL): 50 mL + SF 0,9% 200 mL (1 mg/mL) 1-25 microgramas/kg/minuto EV em BI, como alternativa à Noradrenalina . [cms-watermark]
    Classe D: Vasodilatadores endovenosos. Se PA normal e EAP cardiogênico. Escolha uma das opções:
  • Nitroglicerina (50 mg/10 mL): 10 mL + SG 5% 240 mL (200 microgramas/mL) 5-10 microgramas/minuto EV em BI (1,5-3,0 mL/hora), com aumentos de 10 microgramas/minuto a cada 3-5 minutos (dose máxima: 100-200 microgramas/minuto ou 60 mL/hora);
  • Nitroprussiato de sódio (50 mg/2 mL): 2 mL + SG 5% 248 mL (200 microgramas/mL) 0,25-0,5 micrograma/kg/minuto EV em BI com aumentos de 0,5 micrograma (dose máxima: 8-10 microgramas/kg/minuto). [cms-watermark]
    Classe E: Betabloqueadores venosos. Se taquiarritmia: Escolha uma das opções:
  • Metoprolol (1 g/mL – ampola de 5 mg): 5 mg EV em 1-2 mg/minuto; pode ser repetido em intervalos de 5 minutos, máximo de 15 mg no total;
  • Esmolol (250 mg/mL e 10 mg/mL – ampolas com 10 mL): Diluição (250 mg/mL): 10 mL + 250 mL de SG 5%, SF 0,9% ou ringer lactato. Dose de ataque: 0,5 mg/kg EV durante 1 minuto e, a seguir, 0,05 mg/kg/minuto durante 4 minutos. Dose de manutenção: 50-200 microgramas/kg/minuto EV.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésicos e antitérmicos: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluída em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.
    4. Anticoagulação profilática: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Enoxaparina 1 mg/kg (ou 40 mg) SC de 24/24 horas; se > 75 anos de idade, corrigir para 0,75 mg/kg SC de 24/24 horas. Contraindicada em pacientes com ClCr < 30 mL/minuto;
  • Heparina não fracionada 5.000 unidades SC de 8/8 ou 12/12 horas. Contraindicada se: Plaquetometria < 100.000/mm 3 ou INR > 1,5. [cms-watermark]

Cuidados

  1. Cabeceira elevada entre 60° e 90º.
  2. Ventilação mecânica não invasiva com máscara facial (CPAP inicial de 6-8 cmH 2 O; aumentar conforme necessidade para controle do quadro):
    • Oxigênio sob máscara com reservatório a 10-15 L/minuto, para manter saturação > 92%, até a disponibilidade de VNI. [cms-watermark]
  3. Pacientes com síndrome do estresse respiratório agudo moderada a grave necessitam, na maioria dos casos, [cms-watermark] de ventilação mecânica:
    • Para mais informações, acesse Intubação orotraqueal;
    • Nos casos de IOT + VM, manter sedação adequada (RASS entre 0 e -2). [cms-watermark]
  4. Antibioticoterapia de acordo com o foco provável (em casos de síndrome do estresse respiratório agudo secundária à sepse ). Iniciar na primeira hora, após a coleta das hemoculturas.
  5. Glicemia capilar de 2/2 horas a 4/4 horas.
  6. Glicose hipertônica a 50%: 40 mL EV, se HGT < 70 mg/dL.
  7. Insulina regular 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (solução: 1 unidade/mL) EV, em BIC, a critério médico.
  8. Instalar circuito de PVC, a critério médico.
  9. Monitorização cardíaca contínua, oximetria de pulso e PA (não invasiva ou invasiva, conforme a necessidade de drogas vasoativas).
  10. Instalar sonda vesical de demora e monitorar diurese. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

    Recomendações gerais:
  • Estabilização hemodinâmica;
  • Emergência hipertensiva: Reduzir a PA em até 25% na 1ª hora; alvo de 160 x 100-110 mmHg em 2 a 6 horas e de 135 x 85 mmHg em 24 a 48 horas;
  • Sempre que possí­vel, associar ventilação não invasiva;
  • Promover vasodilatação e redução da resistência periférica (pós-carga);
  • Promover venodilatação e redução do retorno venoso (pré-carga).
    Tratamento farmacológico:
  • Morfina: N ão é recomendado seu uso rotineiro, dados os riscos inerentes ao medicamento:
    • Utilizar na menor dose efetiva, apenas para alívio da ansiedade e melhora da dispneia. [cms-watermark]
  • Nitroprussiato de sódio: U so cauteloso em pacientes com insuficiência renal, devido ao risco de intoxicação por cianeto. Idealmente, manter o uso por menos de 48 horas; [cms-watermark]
  • Nitroglicerina: Ideal para pacientes com EAP secundário à síndrome coronariana aguda. Atenção à possibilidade de taquifilaxia com o uso contínuo. [cms-watermark]

Quais os suportes não invasivos indicados para ventilação no EAP cardiogênico?

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero (até melhora da dispneia e retorno da consciência).

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica.

    Classe A: Diurético de alça:
  • Furosemida (20 mg/2 mL): 0,5-1 mg/kg EV, até melhora da congestão. [cms-watermark]
    Classe B: Controle da dor, ansiedade e sensação da dispneia: Utilizar apenas em casos selecionados, em que o benefício supere os riscos (pacientes mais ansiosos, com quadro álgico importante):
  • Morfina (10 mg/1 mL): 1 ampola + 9 mL de SF 0,9% (concentração: 1 mg/mL). Administrar 2-5 mg EV a cada 5-30 minutos, até obter conforto. [cms-watermark]
    Classe C: Vasodilatadores endovenosos. : Escolha uma das opções:
  • Nitroglicerina (50 mg/10 mL): 10 mL + SG 5% 240 mL (200 microgramas/mL) 5-10 microgramas/minuto EV em BI (1,5-3,0 mL/hora), com aumentos de 10 microgramas/minuto a cada 3-5 minutos (dose máxima: 100-200 microgramas/minuto ou 60 mL/hora);
  • Nitroprussiato de sódio (50 mg/2 mL): 2 mL + SG 5% 248 mL (200 microgramas/mL) 0,25-0,5 micrograma/kg/minuto EV em BI com aumentos de 0,5 micrograma (dose máxima: 8-10 microgramas/kg/minuto).
    Classe D: Vasodilatadores orais. Utilizados em pacientes menos graves. Escolha uma das opções:
  • Captopril (2,5-50 mg/comprimido): 25-50 mg VO até de 8/8 horas;
  • Losartana (25-50 mg/comprimido): 25-100 mg VO até de 12/12 horas;
  • Hidralazina (25-50 mg/comprimido): 25-100 VO de 8/8 horas a 6/6 horas.
[cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésicos e antitérmicos: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antieméticos: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluída em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Para proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

  1. Ventilação mecânica não invasiva com máscara facial (CPAP de 6-8 cmH 2 O, inicialmente): [cms-watermark]
    • Oxigênio sob máscara a 5-10 L/minuto, para manter saturação > 92%, até disponibilidade de VNI. [cms-watermark]
  2. Glicemia capilar de 2/2 horas a 4/4 horas.
  3. Glicose hipertônica a 50%, 40 mL EV, se HGT < 70.
  4. Insulina regular 100 unidades (1 mL) + SF 0,9% 99 mL (solução: 1 unidade/mL), EV, em BIC, a critério médico.
  5. Instalar circuito de PVC, a critério médico.
  6. Monitorização cardí­aca contí­nua, oximetria de pulso e PA não invasiva.
  7. Sonda vesical de demora e monitorização de diurese.
  8. Cabeceira elevada entre 60° e 90 o . [cms-watermark]