Garantir patência da via aérea, oxigenação e ventilação;
Evitar hipovolemia e hipotensão;
Manter normoglicemia e normotermia.
Ajuste de dose da Heparina:
O controle e ajuste da dose é feito com medida de TTPa (tromboplastina parcial ativada) com objetivo de manutenção em 60-85 segundos ou relação 1,5-2,5 vezes o normal;
Ajustes do TTPa (segundos):
[cms-watermark]
TTPa < 50:
Fazer novo bólus de 50 unidades/kg, aumentar a infusão em 10% e repetir o TTPa 4 horas após;
[cms-watermark]
TTPa 50-59:
Não fazer bólus de heparina, aumentar a infusão em 10% e repetir o TTPa 4 horas após;
[cms-watermark]
TTPa 60-85:
Não fazer bólus de heparina, não modificar a infusão e repetir o TTPa no dia seguinte;
[cms-watermark]
TTPa 86-95:
Reduzir a infusão em 10% e coletar novo TTPa em 4 horas;
[cms-watermark]
TTPa 96-120:
Parar a infusão por 30 minutos; após esse período, reduzir a infusão em 10% e coletar novo TTPa em 4 horas;
[cms-watermark]
TTPa > 120:
Parar a infusão por 60 minutos; após esse período, reduzir a infusão em 15% e coletar novo TTPa em 4 horas.
[cms-watermark]
Ajuste da dose de Varfarina:
O ajuste de dose é feito conforme a
International Normalized Ratio (INR)
,
que deve ser mantida entre 2 e 3:
[cms-watermark]
Doses do segundo ao quarto dia de tratamento:
[cms-watermark]
Se INR 1-1,3:
Repetir a dose;
[cms-watermark]
Se INR 1,4-1,9:
50% da dose inicial;
[cms-watermark]
Se INR 2-3:
50% da dose inicial;
[cms-watermark]
Se INR 3,1-3,5:
25% da dose inicial;
[cms-watermark]
Se INR > 3,5:
Suspender a dose do dia e coletar INR diariamente. Quando INR < 3,5, reiniciar medicação com 50% da dose prévia;
Dose de manutenção objetivando INR entre 2 e 3:
[cms-watermark]
Se INR 1,1-1,3:
Aumentar 20% da dose;
[cms-watermark]
Se INR 1,4-1,9:
Aumentar 10 % da dose;
[cms-watermark]
Se INR 2-3:
Manter dose;
Se INR 3,1-3,5:
Diminuir 10%;
[cms-watermark]
Se INR > 3,5:
Suspender a dose, coletar INR diariamente e reiniciar com 20% da dose prévia quando INR < 3,5.
[cms-watermark]
Dieta e Hidratação
Dieta zero ou dieta para a idade (conforme estabilidade do paciente).
[cms-watermark]
Acesso venoso salinizado ou com hidratação venosa com necessidades hídricas diárias.
Se hipovolemia ou instabilidade hemodinâmica: SF 0,9%
20 mL/kg em bólus.
[cms-watermark]
Tratamento Farmacológico
1.
Anticoagulação:
Geralmente utiliza-se a
Heparina
no período agudo e, após a fase aguda, antagonista da vitamina K. Associação:
I.
Heparina (fase aguda).
+
II.
Antagonista da vitamina K (seguimento).
Opções de Heparina (I):
Heparina não fracionada
d
ose:
[cms-watermark]
Diluição para obter concentração de 100 unidades/mL:
49 mL de SF 0,9% + 1mL de Heparina 5.000 unidades/mL;
[cms-watermark]
[cms-watermark]
Dose
i
nicial
de
75-100 unidades/kg EV em bólus;
Seguida de dose de manutenção
dependente da idade, conforme descrito a seguir:
2 meses-1 ano de idade:
28 unidades/kg/hora EV em infusão contínua;
> 1 ano de idade:
20 unidades/kg/hora EV em infusão contínua;
[cms-watermark]
Adolescentes e adultos:
18 unidades/kg/hora EV em infusão contínua;
Heparina de baixo peso molecular: Enoxaparina
Dose terapêutica dependente da idade, conforme descrito a seguir:
< 2 meses de vida:
1,5 mg/kg/dose SC de 12/12 horas;
> 2 meses de vida:
1 mg/kg/dose SC de 12/12 horas.
Opções de antagonista da vitamina K (II):
[cms-watermark]
V
arfarina
Dose inicial de
0,2 mg/kg/dia:
[cms-watermark]
Por serem administrados VO, podem ser usados no seguimento ambulatorial de pacientes. Fazem efeito após 1,5 a 5 dias do início do tratamento, devendo ser iniciados concomitantemente com uso da
Heparina
.
Cuidados
Monitoramento contínuo.
[cms-watermark]
Controle de diurese e balanço hídrico rigoroso.
Controle de sinais vitais de 3/3 horas.
[cms-watermark]
Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C.
Escolha uma das opções:
Dipirona
(500 mg/mL) 0,04-0,05 mL/kg/dose (20-25 mg/kg/dose) EV até de 6/6 horas (dose máxima: 2,5 mL/dose - 5 g/dia);
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 0,75-1,1 gota/kg/dose (10-15 mg/kg/dose) VO de 4/4 ou 6/6 horas;