Orientações ao Prescritor
-
A maioria dos pacientes pode aguardar o resultado das culturas para o início dos antibióticos, a antibioticoterapia empírica deve ser individualizada como em casos de instabilidade hemodinâmica ou endocardite aguda (febre, mal-estar, prostração, embolia):
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Para mais informações sobre a terapia específica para patógenos, acesse, no Guia de Antimicrobianos, Endocardite Infecciosa.
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O tempo de tratamento deve contar a partir da negativação das hemoculturas; pacientes submetidos à cirurgia de troca ou reparo valvar não devem ter sua contagem reiniciada a partir da cirurgia, a menos que se identifique um germe na valva retirada. O tratamento deve, então, seguir o perfil de sensibilidade do referido germe;
-
O tempo de tratamento é de 4-6 semanas, em média. As causas para extensão do tratamento são: valva protética, a presença de vegetações, microrganismos resistentes e o uso de drogas bactericidas de ação lenta, como a Vancomicina;
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Atentar para as indicações de cirurgia. Para mais informações acesse Endocardite Infecciosa.
Dieta e Hidratação
1.
Dieta de acordo com quadro clínico do paciente:
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Estável:
Dieta oral livre;
-
Instável:
Dieta zero e fornecer aporte calórico mínimo (~ 100 g de glicose = 400 kcal);
-
Hipertenso:
Dieta hipossódica.
2.
SF 0,9%
~ 20-30 mL/kg/dia EV. Aumentar ou reduzir volume, conforme a necessidade.
Tratamento Farmacológico – Terapia Empírica
Escolha um dos esquemas.
Esquema A: Terapia empírica: 4-6 semanas:
I.
Ampicilina
12 g/dia IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas.
+
II.
Oxacilina
12 g/dia IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas.
+
III.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV, 1x/dia por 2 semanas.
Esquema B: Alérgicos às penicilinas:
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I.
Vancomicina
30-60 mg/kg/dia IV de 12/12 horas ou de 8/8 horas.
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+
II.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV, 1x/dia por 2 semanas.
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Tratamento Farmacológico – Terapia Guiada por Cultura
Manter tratamento de
4-6 semanas:
E
scolha um dos esquemas.
Esquema A:
Estafilococos sensíveis à Meticilina (MSSA):
-
Oxacilina
12 g/dia IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas;
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-
Esquema alternativo:
Associação:
I.
Sulfametoxazol + Trimetoprima
4.800/960 mg/dia IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas.
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+
II.
Clindamicina
1.800 mg/dia IV, de 8/8 horas.
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Esquema B:
Estafilococos sensíveis à Meticilina (MSSA) alérgicos à Penicilina sem anafilaxia:
Escolha uma das opções:
-
Cefazolina
6 g/dia IV de 4/4 horas;
-
Cefotaxima
6 g/dia IV de 4/4 horas.
Esquema C: Estafilococos sensíveis à Meticilina (MSSA) alérgicos à Penicilina sem anafilaxia:
E
scolha uma das opções:
-
Vancomicina
30-60 mg/kg/dia IV, de 12/12 horas;
-
Daptomicina
10 mg/kg/dia IV, 1x/dia:
-
Daptomicina é superior à Vancomicina para MSSA e MRSA com MIC de Vancomicina > 1 mg/L Vancomicina.
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Esquema D:
Valva protética (≥ 6 semanas):
Associação dos esquemas acima com demais medicações:
I.
Esquema A ou
esquema B
ou
esquema C
.
+
II.
Rifampicina
900-1.200 mg IV, de 12/12 ou de 8/8 horas.
+
III.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV, 1x/dia, por 2 semanas.
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Esquema E:
Estafilococos resistentes à Meticilina (MRSA) ou alérgicos a betalactâmicos:
Escolha uma das opções:
-
Vancomicina
30-60 mg/kg/dia IV, de 12/12 horas;
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-
Daptomicina
10 mg/kg/dia IV, 1x/dia:
-
Daptomicina é superior à Vancomicina para MSSA e MRSA com MIC de Vancomicina > 1 mg/L Vancomicina.
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-
Associação:
I.
Sulfametoxazol + Trimetoprima
4.800/960 mg/dia IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas.
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+
II.
Clindamicina
1.800 mg/dia IV, de 8/8 horas.
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Esquema F:
Estafilococos resistentes à Meticilina (MRSA) ou alérgicos a betalactâmicos com valva protética (≥ 6 semanas):
Associação:
I.
Vancomicina
30-60 mg/kg/dia IV, de 12/12 horas.
+
II.
Rifampicina
900-1.200 mg IV, de 12/12 ou de 8/8 horas.
+
III.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV, 1x/dia, por 2 semanas.
Esquema G:
Enterococos sensíveis a betalactâmicos e à Gentamicina. Se valva protética, realizar tratamento por 6 semanas.
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Associação:
I.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV, 1x/dia, por 2 semanas.
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+
II.
Antibiótico de associação.
Opções para antibiótico de associação (II):
-
Amoxicilina
100-200 mg/kg/dia IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas;
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-
Vancomicina
30-60 mg/kg/dia IV, de 12/12 horas.
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Esquema H: Grupo HACEK: 4 semanas valva nativa e 6 semanas se prótese:
Escolha uma das opções:
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-
Ceftriaxona
4 g/dia IV, de 12/12 horas;
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-
Esquema alternativo se não produtor de betalactamase:
Associação:
I.
Ampicilina
200 mg/kg/dia IV, de 4/4 ou de 6/6 horas.
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+
II.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV 1x/dia, por 2 semanas.
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Esquema I:
Estreptococos de resistência intermediária à Penicilina ou estreptococos do trato digestivo sensíveis à Penicilina:
E
scolha uma das opções:
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-
Penicilina G
12-18 milhões unidades IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas ou em infusão contínua;
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-
Amoxicilina
100-200 mg/kg/dia IV, de 4/4 horas ou de 6/6 horas;
-
Ceftriaxona
2 g/dia IV, de 12/12 horas;
-
Alérgicos a betalactâmicos:
Vancomicina
30-60 mg/kg/dia IV, de 12/12 horas;
-
Esquema alternativo:
Associação:
I.
Penicilina G
ou
Amoxicilina
ou
Ceftriaxona
conforme descrito acima.
+
II.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV 1x/dia, por 2 semanas.
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Esquema J: Estreptococos de resistência intermediária à Penicilina e alérgicos a betalactâmicos ou estreptococos resistentes à Penicilina:
Associação:
I.
Vancomicina
30-60 mg/kg/dia IV, de 12/12 horas.
+
II.
Gentamicina
3 mg/kg/dia IV, 1x/dia, por 2 semanas.
Esquema K:
Candida
spp.
: Anfotericina B com ou sem Flucitosina:
Escolha uma das opções:
-
Anfotericina B lipossomal
3-5 mg/kg/dia IV, se prótese/dispositivos;
-
Flucitosina (disponível no SUS)
25 mg/kg/dose IV de 6/6 horas.
Esquema L:
Candida
spp.
: Anfotericina B com ou sem uma equinocandina:
Associação:
I.
Anfotericina B lipossomal
3-5 mg/kg/dia IV, 1x/dia.
+
II.
Equinocandina.
Opções para Equinocandina (II):
-
Micafungina
150 mg/dia IV, 1x/dia;
-
Caspofungina
150 mg/dia IV, 1x/dia;
-
Anidulafungina
200 mg/dia IV, 1x/dia (
off-label use).
Esquema M:
Arpergilus
spp.
: Voriconazol com ou sem uma equinocandina:
Associação:
I.
Voriconazol
6 mg/kg/dose IV, de 12/12 horas por 1 dia, seguido de 4 mg/kg/dose IV, de 12/12 horas.
+
II.
Equinocandina.
Opções para Equinocandina (II):
-
Micafungina
100-150 mg/dia IV, 1x/dia;
-
Caspofungina
70 mg/dia IV, 1x/dia;
-
Anidulafungina
200 mg/dia IV, por 1 dia, seguido de 100 mg/dia, IV 1x/dia (
off-label use).
Esquema N:
Arpergilus
spp.
: Voriconazol com ou sem uma Anfotericina B:
Escolha uma das opções:
-
Voriconazol
6 mg/kg/dose IV, de 12/12 horas por 1 dia, seguido de 4 mg/kg/dose IV, de 12/12 horas;
-
Anfotericina B lipossomal
3-5 mg/kg/dia IV, 1x/dia.
Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
-
Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
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Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
-
Dipirona sódica
500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
-
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
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Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
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Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
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Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
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Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
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Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
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Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
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Omeprazol
(40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
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Pantoprazol sódico
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
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Pantoprazol sódico
(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.