Orientações ao Prescritor
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Os esquemas de antibiótico devem sempre ser discutidos com a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) do serviço:
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Em pacientes com febre persistente, hemodinamicamente instáveis, com acometimento do intestino delgado ou com AIDS, avaliar cobertura anti-fúngica para
Candida
sp
., sendo, geralmente, utilizado Voriconazol ou Anfotericina B.
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Avaliar necessidade de transfusão profilática de plaquetas, se < 20.000/mm
3
e febre;
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A duração do tratamento deve ser individualizada, de acordo com presença de febre, recuperação de neutropenia, resultado de hemoculturas e repetição do exame de imagem;
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A terapia antifúngica deve ser fortemente considerada em pacientes com febre persistente após 4 a 7 dias de terapia antibiótica e naqueles cuja duração esperada da neutropenia seja de mais de 7 dias.
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Quimioterapia deve ser suspensa até total recuperação do paciente.
Dieta e Hidratação
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Dieta suspensa
inicialmente:
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Após período inicial e reavaliação, prescrever dieta enteral via SNE dependendo do quadro clínico.
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Hidratação venosa:
Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:
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SF 0,9%
~
30-40 mL/kg EV em 24 horas;
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Frequentemente, a desidratação é um cofator que explica o rebaixamento do nível de consciência em pacientes idosos;
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Atenção à necessidade de reposição de eletrólitos (K
+
, Mg
2+
).
Antibioticoterapia Empírica
Após dose de ataque, ajustar doses para função renal:
Escolha um dos esquemas:
Esquema A: Tratamento empírico com monoterapia.
Escolha uma das opções:
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P
iperacilina + tazobactam
(2 g + 250 mg, 4 g + 500 mg) 4,5 g EV de 6/6 horas, por 10-14 dias;
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Meropeném
(500 mg, 1.000 mg, 2.000 mg) 1 g EV de 8/8 horas, por 10-14 dias;
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Imipeném + cilastatina
(500 mg + 500 mg) 500 mg EV de 6/6 horas, por 10-14 dias.
Esquema B:
Associação:
I.
M
etronidazol
(5 mg/mL) 500 mg EV de 8/8 horas, por 10-14 dias;
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+
II.
2ª droga de escolha.
Opções de 2ª droga (II):
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Cefepima
(500 mg, 1.000 mg, 2.000 mg) 2 g EV de 8/8 horas, por 10-14 dias;
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Ceftazidima
(1.000 mg, 2.000 mg) 2 g EV de 8/8 horas, por 10-14 dias.
Esquema C:
Na suspeita de infecção ou na impossibilidade de se excluir infecção po
r
Clostridioides
difficile
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:
Tratamento empírico com monoterapia:
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Vancomicina
(500 mg) 125 mg VO de 6/6 horas, por 10 dias.
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Esquema D: Na suspeita de infecção ou na impossibilidade de se excluir infecção por
Clostridioides difficile,
se presença de íleo paralítico:
Associação:
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I.
V
ancomicina
500 mg VO de 6/6 horas, por 10 dias.
+
II.
M
etronidazol
(5 mg/mL) 500 mg EV de 8/8 horas, por 10 dias.
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Esquema E: Na suspeita de infecção fúngica.
Considerar o uso de anfotericina até 14 dias seguido de substituição por azol por período prolongado (não consensual):
Escolha uma das opções:
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Anfotericina B deoxicolato
1-1,5 mg/kg/dia EV, infundido em 2-6 horas;
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Anfotericina B lipossomal
3-6 mg/kg/dia, infundido em 2-6 horas;
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Caspofungina
70 mg em dose única, seguido de 50 mg/dia EV;
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Micafungina
100 mg/dia EV;
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Anidulafungina
200 mg EV dose inicial, seguido de 100 mg/dia EV;
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Voriconazol
(200 mg/ampola) 6 mg/kg EV de 12/12 horas por duas doses e depois 4 mg/kg EV de 12/12 horas, por pelo menos 14 dias a partir da primeira cultura negativa.
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Tratamento Farmacológico - Neutropenia
1.
Fator estimulador de colônias de granulócitos:
Não consensual:
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Filgrastima
(300 microgramas/mL) 300 microgramas EV de 24/24 horas, até recuperação da neutropenia.
Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Em caso de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
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Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
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Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
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Dipirona sódica
(500, 1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
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Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
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Paracetamol
(500, 750 mg/comprimido)
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Em caso de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
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Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
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Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
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Metoclopramida
(10 mg/comprimido)
10 mg VO de 8/8 horas;
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Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
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Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Escolha uma das opções:
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Omeprazol
(20 mg/comprimido, 40 mg/comprimido, 40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
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Pantoprazol sódico
(20, 40 mg/comprimido)
20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
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Pantoprazol sódico
(40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.