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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • O tratamento de primeira linha é feito com anti-inflamatórios não esteroidais (AINEs), por, no mínimo, 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante;
  • Caso o BASDAI se mantenha > 4 ou ASDAS se mantenha > 2,1 em uso de AINE, o uso de biológicos está indicado. Segundo o ACR (2019), os anti-TNF são condicionalmente a primeira escolha; já a Sociedade Brasileira de Reumatologia e o ASAS-EULAR (2022) recomendam tanto os anti-TNF quanto os anti-IL-17A ou os inibidores de JAK como primeira linha de tratamento após falha de AINEs, mas a prática clínica atual é iniciar com os biológicos. A escolha vai depender de fatores clínicos associados e preferências do paciente;
  • Na ausência de resposta, considerar troca entre os mecanismos;
  • Na presença de doença inflamatória intestinal ou uveíte, preferir os anti-TNF monoclonais;
  • Regras práticas para o início de biológicos:
    • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
    • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV [cms-watermark] HCV e sífilis, bem como para tuberculose [cms-watermark] através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
    • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
    • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade. [cms-watermark]
  • Cuidados com o uso de AINEs:
    • Em pacientes com idade mais avançada, os AINEs devem ser prescritos com cautela, dado o risco aumentado de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
    • Não deve ser usado por pacientes com doença renal crônica, pelo risco de piora da função renal;
    • A associação a inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: AINEs: Pacientes virgens de tratamento. Usar doses máximas, sob demanda, por, no mínimo, 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante. Escolha uma das opções:
  • Diclofenaco 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Cetoprofeno 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Meloxicam 15 mg VO de 24/24 horas;
  • Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas;
  • Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas;
  • Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas.
    E squema B: Anti-TNF: P acientes refratários ao uso de AINE. Escolha uma das opções:
  • Infliximabe 5 mg/kg EV nas semanas 0, 2 e 6, seguidos de 5 mg/kg EV a cada 8 semanas. Pode-se ajustar dose (até 10 mg/kg) e frequência de infusão (até 4/4 semanas), conforme necessidade clínica;
  • Etanercepte 50 mg SC a cada 1 semana;
  • Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas;
  • Certolizumabe 400 mg SC nas semanas 0, 2 e 4, seguidos de 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas;
  • Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas;
  • Golimumabe 2 mg/kg mg EV nas semanas 0 e 4. Seguido de 2 mg/kg EV a cada 8 semanas.
    Esquema C: Anti-IL-17A: Pacientes refratários ao uso de AINEs. Escolha uma das opções:
  • Secuquinumabe 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguidos de 150 mg SC a cada 4 semanas. Em casos refratários, pode-se aumentar para 300 mg SC a cada 4 semanas; [cms-watermark]
  • Ixequizumabe 160 mg SC na semana 0, seguido por 80 mg SC a cada 4 semanas.
    Esquema D: Inibidores de JAK: Pacientes refratários ao uso de AINEs e MMCD biológicos. Escolha uma das opções:
  • Tofacitinibe 5 mg VO de 12/12 horas;
  • Upadacitinibe 15 mg VO de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

  • Primeira linha de tratamento: AINEs;
  • Em casos de artrite em até três articulações, considerar infiltração com glicocorticoides;
  • Na ausência de resposta aos AINEs, os MMCD sintéticos convencionais estão indicados, com preferência para a Sulfassalazina;
  • Para os pacientes que falham aos MMCD sintéticos convencionais, o uso de MMCD biológico ou alvo específico está indicado;
  • Regras práticas para o uso de biológicos:
    • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
    • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV HCV e sífilis, bem como para tuberculose [cms-watermark] através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
    • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
    • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade.
  • Cuidados com o uso de AINEs:
    • Em pacientes com idade mais avançada, os AINEs devem ser prescritos com cautela, dado o risco aumentado de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
    • Não deve ser usado por pacientes com doença renal crônica, pelo risco de piora da função renal;
    • A associação a inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: Pacientes virgens de tratamento. Usar doses máximas, sob demanda, por no mínimo 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante. Escolha uma das opções:
  • Diclofenaco 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Cetoprofeno 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Meloxicam 15 mg VO de 24/24 horas;
  • Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas;
  • Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas;
  • Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas.
    Esquema B: Pacientes refratários aos AINE:
  • Sulfassalazina (500 mg/comprimido) 500 mg VO de 12/12 horas. Progredir dose para 1.000 mg VO de 12/12 horas, após 1 semana.
    Esquema C: Anti-TNF: Pacientes refratários ao uso de MMCD convencionais sintéticos. Escolha uma das opções:
  • Infliximabe 5 mg/kg EV nas semanas 0, 2 e 6, seguidos de 5 mg/kg EV a cada 8 semanas. Pode-se ajustar dose (até 10 mg/kg) e frequência de infusão (até 4/4 semanas), conforme necessidade clínica;
  • Etanercepte 50 mg SC a cada 1 semana;
  • Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas;
  • Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas;
  • Golimumabe 2 mg/kg EV nas semanas 0 e 4, seguidos de 2 mg/kg EV a cada 8 semanas;
  • Certolizumabe 400 mg SC nas semanas 0, 2 e 4, seguidos de 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas.
    Esquema D: Anti-IL-17A: Pacientes refratários ao uso de MMCD convencionais sintéticos: [cms-watermark]
  • Secuquinumabe 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguidos de 150 mg SC a cada 4 semanas. Em casos refratários, pode-se aumentar para 300 mg SC a cada 4 semanas; [cms-watermark]
  • Ixequizumabe 160 mg SC na semana 0, seguido por 80 mg SC a cada 4 semanas.
    Esquema E: Inibidores de JAK: Pacientes refratários ao uso de AINEs e MMCD biológicos. Escolha uma das opções:
  • Tofacitinibe 5 mg VO de 12/12 horas;
  • Upadacitinibe 15 mg VO de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

  • O tratamento de primeira linha é feito com AINEs, por, no mínimo, 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante;
  • O uso de biológicos está indicado nos casos refratários ao uso de AINE. Segundo o ACR (2019), os anti-TNF são condicionalmente a primeira escolha; já a Sociedade Brasileira de Reumatologia e o ASAS-EULAR (2022) recomendam tanto os anti-TNF quanto os anti-IL-17A ou os inibidores de JAK como primeira linha de tratamento após falha de AINEs, mas a prática clínica atual é iniciar com os biológicos. A escolha vai depender de fatores clínicos associados e preferências do paciente;
  • Na ausência de resposta, considerar troca entre as classes;
  • Metotrexato também pode ser considerado em casos refratários a AINE no acometimento entesítico antes do início de biológicos e inibidores de JAK;
  • Regras práticas para o início de biológicos:
    • Sempre checar as contraindicações para o uso de cada um dos medicamentos biológicos;
    • Todo paciente deve ser rastreado para infecções, com sorologias para HIV, HBV [cms-watermark] HCV e sífilis, bem como para tuberculose [cms-watermark] através da história de contato com bacilífero, radiografia de tórax e PPD/IGRA;
    • Todo paciente deve ser vacinado, conforme as recomendações vigentes. Vacinas com vírus vivos devem ser indicadas com cautela; como regra geral, devem ser evitadas;
    • Realizar o rastreamento neoplásico indicado para a idade. [cms-watermark]
  • Cuidados com o uso de AINEs:
    • Em pacientes com idade mais avançada, os AINEs devem ser prescritos com cautela, dado o risco aumentado de eventos adversos e de eventos cardiovasculares;
    • Não deve ser usado por pacientes com doença renal crônica, pelo risco de piora da função renal;
    • A associação a inibidores de bomba de prótons reduz a incidência de doença ulcerosa péptica pelo AINE. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

    Esquema A: Pacientes virgens de tratamento. Usar doses máximas, sob demanda, por, no mínimo, 4 semanas. Se a resposta for inadequada, trocar por outro AINE por período semelhante. Escolha uma das opções:
  • Diclofenaco 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Cetoprofeno 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Meloxicam 15 mg VO de 24/24 horas;
  • Naproxeno 500 mg VO de 12/12 horas;
  • Ibuprofeno 600 mg VO de 6/6 horas;
  • Indometacina 50 mg VO de 8/8 horas;
  • Celecoxibe 200 mg VO de 12/12 horas.
    Esquema B: Anti-TNF: Pacientes refratários ao uso de AINE. Escolha uma das opções:
  • Infliximabe 5 mg/kg EV nas semanas 0, 2 e 6, seguidos de 5 mg/kg EV a cada 8 semanas. Pode-se ajustar dose (até 10 mg/kg) e frequência de infusão (até 4/4 semanas), conforme necessidade clínica;
  • Etanercepte 50 mg SC a cada 1 semana;
  • Adalimumabe 40 mg SC a cada 2 semanas;
  • Golimumabe 50 mg SC a cada 4 semanas;
  • Golimumabe 2 mg/kg EV nas semanas 0 e 4, seguidos de 2 mg/kg EV a cada 8 semanas;
  • Certolizumabe 400 mg SC nas semanas 0, 2 e 4, seguidos de 200 mg SC a cada 2 semanas ou 400 mg SC a cada 4 semanas.
    Esquema C: Anti-IL-17A: Pacientes refratários ao uso de AINE: [cms-watermark]
  • Secuquinumabe 150 mg SC nas semanas 0, 1, 2, 3 e 4, seguido de 150 mg SC a cada 4 semanas. Em casos refratários, pode-se aumentar para 300 mg SC a cada 4 semanas; [cms-watermark]
  • Ixequizumabe 160 mg SC na semana 0, seguido por 80 mg SC a cada 4 semanas.
    Esquema D: Inibidores de JAK: Pacientes refratários ao uso de AINEs e MMCD biológicos. Escolha uma das opções:
  • Tofacitinibe 5 mg VO de 12/12 horas;
  • Upadacitinibe 15 mg VO de 24/24 horas.

Orientações ao Prescritor

  • Para mais informações sobre o tratamento da fase aguda, acesse Uveíte anterior;
  • O tratamento para prevenção de recorrências é indicado para pacientes com 3-5 episódios do ano ou mais, ou naqueles com sequelas oftalmológicas independentemente do número de recorrências;
  • O tratamento específico segue a seguinte ordem: Sulfassalazina, seguidos por anti-TNF na falha (exceto Etanercepte ). Veja nas categorias anteriores para referência.