Orientações ao Prescritor

Formas de apresentação:
• Inicialmente ambulatorial: Esporotricose cutânea, mucosa, osteoarticular;
• Tratamento hospitalar: Disseminado ou sistêmica.

Orientações:
• A cura espontânea é rara. Tratamento indicado na maioria dos casos; [cms-watermark]
• Duração do tratamento: Antes se recomendava manter o tratamento por 2-4 semanas após a resolução das lesões, mas hoje não é mais necessário:
  
  • Manter tratamento até a cura clínica (reepitelização completa, ausência de exsudato, crostas, infiltração, descamação e eritema significativo); [cms-watermark]
  • Na neuroesporotricose, o tratamento é suspenso na remissão dos sinais e sintomas neurológicos. [cms-watermark]
    

Medicações:
• Itraconazol: 1ª escolha na esporotricose cutânea e extracutânea, especialmente na osteoarticular:
  • Não é indicado em gestantes e hepatopatas. [cms-watermark]
• Solução saturada de Iodeto de potássio: Opção eficaz, rápida resposta clínica e de baixo custo para esporotricose cutânea, mesmo em casos resistentes ao Itraconazol:
  • Útil no tratamento das formas imunorreativas e nas crianças com lesões localizadas leves; [cms-watermark]
  • Pode ser associado ao Itraconazol em casos graves e refratários;
    
  • Não é indicado em portadores de tireoidopatias, gestantes e lactantes. [cms-watermark]
    
• Terbinafina: Indicada quando Itraconazol ou solução saturada de Iodeto de potássio não são toleradas ou não podem ser usadas:
  • Indicado em casos leves a moderados em crianças > 2 anos. [cms-watermark]
• Posaconazol: Efetivo na esporotricose sistêmica. Usado para casos graves com imunossupressão, disseminados, intolerantes ao Itraconazol e após terapia endovenosa com Anfotericina B.

Demais cuidados:

• Cuidados com as feridas:
  • Lavar ferida com água e sabão já é suficiente; [cms-watermark]
  • Evitar uso de corticoide tópico e não precisa de antisséptico; [cms-watermark]
    
  • Curativo das lesões abertas com óleo mineral ou vaselina líquida na gaze para evitar miíase. [cms-watermark]
    
• Alguns cuidados com os gatos contaminados e o ambiente:
  
  • Tratar gatos infectados com veterinário e mantê-los isolados em quarentena de outros animais e humanos até a cura; [cms-watermark]
  • Estimular a responsabilidade dos donos com seus animais; [cms-watermark]
    
  • Não abandonar ou sacrificar os gatos; [cms-watermark]
    
  • Se o gato morrer, não deve ser enterrado porque pode espalhar o fungo para o ambiente. Ele deve ser cremado; [cms-watermark]
    
  • Desinfectar o ambiente com solução de hipoclorito de sódio a 1% ou álcool 70%; [cms-watermark]
    
  • Descartar colchas, panos ou outros materiais utilizados pelo animal; [cms-watermark]
    
  • Se necessário, tratar o ambiente com spray antifúngico. [cms-watermark]
    

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica.

Esquema A: Tratamento oral : Escolha uma das opções:
• Itraconazol (100 mg/comprimido) 100-400 mg/dia VO em 1-2x/dia após as refeições até cura clínica (em média cerca de 2-3 meses de tratamento):
  • Forma osteoarticular: 200 mg VO de 12/12 horas por 6 meses e, se ainda houver doença, 200 mg VO 1-2x/dia por mais 6 meses (se HIV, usar até CD4 > 200 células/microL); [cms-watermark]
  • Após a cura clínica, pode ser indicado 200 mg VO 1x/dia em pacientes imunocomprometidos pelo resto da vida.
    
• Iodeto de potássio (SSKI) (1,42 g/mL - 100 g I odeto de potássio + 70 mL água destilada): no adulto administrar 5 gotas VO 3x/dia. Aumentar 1 gota por dia até o máximo de 30-40 gotas 3x/dia. Na criança, administrar até 15 gotas 3x/dia:
  • Administrar com leite ou suco de frutas, para melhor tolerância;
  • Alguns estudos brasileiros sugerem a administração de doses menores de Iodeto de potássio com boa resposta terapêutica (2,8-6 g/dia). [cms-watermark]
• Terbinafina (250 mg/comprimido) 250-500 mg VO 1x/dia até cura clínica;
• Posaconazol (40 mg/mL suspensão oral) 600-800 mg VO 1x/dia até cura clínica.

Esquema B: Tratamento adjuvante - forma imunorreativa: I ndicado na forma moderada a grave e sempre associado à terapia antifúngica: [cms-watermark]

• Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 20-40 mg/dia ou 0,5 mg/kg/dia (máximo de 40 mg/dia) VO 1x/dia, por 7-14 dias ou com desmame lento. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

1. Criocirurgia: Quando não está respondendo ou foi necessário interromper o antifúngico:
   • Útil para lesões verrucosas e vegetantes;
   • Tratamento seguro em gestantes com esporotricose cutânea. Dois ciclos de 10-30 segundos de congelamento-descongelamento mensais de nitrogênio líquido em spray até a cura. [cms-watermark]
2. Termoterapia: Tratamento seguro em gestantes com esporotricose cutânea (forma cutânea fixa ou linfocutânea), nas crianças ou naqueles intolerantes às medicações:
   • Bolsa de água quente medindo 43ºC por 20-30 minutos 3x/dia. [cms-watermark]
3. Eletrocirurgia + curetagem: Tratamento de exceção em casos refratários e lesões verrucosas/crostosas, mas mantendo o uso do antifúngico para evitar a disseminação.
4. Drenagem ou punção de lesões encistadas/abscedadas.
5. Terapia fotodinâmica: Alguns relatos em monoterapia ou com doses intermitentes de Itraconazol.
6. Drenagem de articulações ou desbridamento: Podem ser necessários para casos de acometimento osteoarticular.
   

Profilaxia

1. Considerar castração de gatos de estimação: Gatos se tornam mais caseiros e menos propensos a passear, reduzindo a exposição a animais ou ambientes contaminados.
2. Uso apropriado de roupas de manga e calça comprida, calçados e luvas para trabalhar com solo e vegetação.
3. Limpeza periódica de quintais, remoção de restos de materiais de construção e detritos de matéria orgânica em decomposição.
   

Orientações ao Prescritor

• Os esquemas de tratamento antifúngico podem ser realizados com monoterapia parenteral e, após boa resposta, descalonar para monoterapia enteral, ou realizar terapia combinada parenteral e oral (citada em "Prescrição Ambulatorial") desde o começo;
• Anfotericina B: Indicado em casos graves, disseminados ou sistêmicos (pulmonar, meníngea) e naqueles que não respondem ao oral:
  
  • Pode ser usado em casos graves na gestação, principalmente a forma lipossomal. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre conforme aceitação, comorbidades e sensório. [cms-watermark]
2. Ringer lactato 20 mL/kg/EV ou SF 0,9% 20-30 mL/kg/dia EV, com variação de volume de acordo com a necessidade e comorbidades. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

1. Tratamento endovenoso: Escolha uma das opções para 10-14 dias: [cms-watermark]

• Anfotericina B complexo lipídico ou lipossomal (5 mg/mL suspensão) 3-5 mg/kg/dia EV 1x/dia até resposta clínica favorável;
• Anfotericina B deoxicolato (50 mg pó liofilizado) 0,3-1 mg/kg/dia EV 1x/dia até resposta clínica favorável.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

4. Profilaxia para TVP: [cms-watermark]

• Enoxaparina (40 mg/0,4 mL) 40 mg SC de 24/24 horas. [cms-watermark]