Orientações ao Prescritor

• Os antipsicóticos são a base do tratamento da esquizofrenia;
• Considera-se que antipsicóticos típicos (primeira geração) e antipsicóticos atípicos (segunda geração) tenham a mesma eficácia em sintomas positivos;
  
• No quadro agudo, inicia-se dose baixa de antipsicótico oral em monoterapia para avaliação de sensibilidade. Qualquer antipsicótico (exceto Clozapina) pode ser escolhido, considerando tolerabilidade e efeitos colaterais;
• Deve-se aumentar até a dose efetiva e aguardar 4-6 semanas para resposta terapêutica e realizar ajustes de dose necessários;
• Após assegurar adesão à medicação, caso não haja resposta, troca-se para um segundo antipsicótico em monoterapia, repetindo os mesmos passos já descritos;
  
• Caso não haja resposta a dois esquemas em tempo e dose corretas e com adesão, considera-se uma esquizofrenia resistente ao tratamento. Nessa circunstância, podemos tentar um terceiro antipsicótico ou iniciar o uso de Clozapina (conduta mais utilizada);
  
• Em pacientes com má adesão está indicado o uso de antipsicóticos injetáveis de longa ação. Deve-se sempre fazer o teste com a mesma medicação que será usada na forma injetável por via oral para avaliar sensibilidade do paciente à medicação. Também é necessária a manutenção da medicação por via oral até que o antipsicótico injetável chegue ao steady-stage ;
  
• Após a estabilização se inicia o tratamento de manutenção que para maioria dos pacientes será contínuo - está é a conduta mais aceita. Alguns guidelines sugerem tratamento intermitente, variando de 1-3 anos no primeiro episódio e 5 anos para múltiplos episódios;
  
• Antipsicóticos de primeira geração causam mais efeitos colaterais extrapiramidais, enquanto os de segunda geração dão mais síndrome metabólica e ganho de peso.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos antipsicóticos a seguir e inicie em monoterapia.

1. Antipsicóticos típicos (primeira geração):
• Haloperidol dose inicial: 1-15 mg/dia, em dose única ou doses divididas. Dose usual: 1-40 mg/dia. Dose máxima: alguns estudos sugerem uso até 100 mg/dia, apesar de pouco usual na prática clínica;
• Trifluoperazina dose inicial: 2-5 mg/dia, 2x/dia. Dose usual: 15-20 mg/dia; [cms-watermark]
• Clorpromazina dose inicial: 25-200 mg/dia, pode ser usado em dose única, mas o fracionamento auxilia no manejo de efeitos colaterais. Dose usual: 200-800 mg/dia. Dose máxima: 1.200 mg/dia;
  
• Levomepromazina dose inicial: 50-75 mg/dia, 2-3x/dia. Dose usual: 400-600 mg/dia. Dose máxima: 1.000 mg/dia.
  

2. Antipsicóticos atípicos (segunda geração): [cms-watermark]

• Amissulprida dose inicial: 400-800 mg/dia, dividido em duas tomadas. Dose usual: 400-800 mg/dia. Dose máxima: 1.200 mg/dia; [cms-watermark]
  
• Risperidona dose inicial: 1-2 mg/dia, em uma ou duas tomadas. Dose usual: 2-6 mg/dia. Dose máxima: 8 mg;
• Olanzapina dose inicial: 5 mg/dia, 1x/dia. Dose usual: 5-20 mg/dia. Dose máxima: 30 mg/dia;
• Quetiapina dose inicial: 50 mg/dia, dividido em duas tomadas. A maior parte dos lugares sugerem aumentos de 25-50 mg/dia até dose alvo de 300-400 mg/dia (a tolerabilidade do aumento dessa forma pode ser difícil por conta da sonolência). Dose usual: 400-800 mg/dia. Dose máxima: 800 mg/dia;
• Ziprasidona dose inicial: 40-80 mg/dia, dividido em 2 tomadas. Dose usual: 40-160 mg/dia. Dose máxima: 160 mg/dia. Precisa ser ingerido durante as refeições, preferencialmente almoço e jantar.
  

3. Antipsicóticos de terceira geração:
• Aripiprazol dose inicial: 5-15 mg, 1x/dia. Dose máxima: 30 mg/dia; [cms-watermark]
• Brexpiprazol dose inicial: 1 mg, 1x/dia, nos dias 1-4; aumentar para 2 mg 1x/dia nos dias 5-7; 4 mg 1x/dia a partir do dia 8. Dose máxima: 4 mg/dia.

4. Esquizofrenia resistente ao tratamento:

• Clozapina dose inicial: 12,5-25 mg/dia, aumentar 25-50 mg a cada 2-3 dias até a dose de 300 mg/dia. Dose usual: 400-500 mg/dia. Dose máxima: 900 mg/dia;
• Atenção! É necessária a realização de hemograma semanal nas primeiras 18 semanas de tratamento, e mensal enquanto o tratamento durar. O tratamento deve ser interrompido na ocorrência de convulsão ou citopenia (leucócitos total < 3.000/mm³, neutrófilos abaixo de 1.500/mm³ ou plaquetas abaixo de 100.000/mm³).

Tratamento Não Farmacológico

1. Terapias cognitivo-comportamentais (TCC).
2. Psicoeducação.
   
3. Terapia de família.
   
4. Terapias de reabilitação cognitiva.
   
5. Treino de habilidades sociais.
   
6. Terapia ocupacional.
   
7. Atividade física.

Autoria principal: Tayne Miranda (Psiquiatra pela USP).

Revisão:
• Gabriela Guimarães Moreira Balbi (Pediatria pela UFPR e Reumatologia Pediátrica pela UNIFESP/EPM);
• Paula Benevenuto Hartmann (Psiquiatra).
  

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