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Estado de Mal Epiléptico em Pediatria

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Lembrar que, além de prescrever os anticonvulsivantes, deve ser fornecido todo suporte cardiorrespiratório ao paciente;
  • Caso o paciente persista em estado de mal epiléptico ou evolua com depressão miocárdica/respiratória, deve ser ventilado, intubado e acoplado à ventilação mecânica.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero. [cms-watermark]
  2. Hidratação venosa pediátrica: [cms-watermark]
    • SF 0,9% 20 mL/kg EV em 30 minutos, em caso de choque ou desidratação; [cms-watermark]
    • Soro glicosado 10% 5-10 mg/kg EV em bólus (em caso de hipoglicemia).

Tratamento Farmacológico

Seguir com a prescrição dos anticonvulsivantes, na ordem dos esquemas abaixo, se não houver melhora do estado de mal epiléptico.

    Esquema A: 1 a linha - benzodiazepínico inicial (até duas doses):
  • Diazepam (10 mg/2 mL) 0,2-0,3 mg/kg/dose EV em bólus a cada 5-10 minutos. Dose máxima: 10 mg/dose;
  • Midazolam (5 mg/mL) 0,1 mg/kg EV em bólus a cada 5-10 minutos. Dose máxima: 5 mg/dose.
  • Alternativas na impossibilidade de acesso endovenoso:
    • Midazolam (5 mg/mL solução injetável) 0,1-0,2 mg/kg via IM (máximo de 10 mg/dose);
    • Diazepam (enema 5 mg) 0,5 mg/kg/dose via retal. Dose máxima: 20 mg/dose.
    Esquema B: 2 a linha - ataque de Fenitoína: S e após 10 minutos da segunda dose do benzodiazepínico ainda houver crises convulsivas:
  • Fenitoína (100 mg/2 mL) doses conforme descrito a seguir:
    • Dose de ataque: 15-20 mg/kg EV. Infundir em 20 minutos;
    • Dose de manutenção: 5 mg/kg/dia EV de 12/12 horas. Iniciar 12 horas após a dose de ataque. Dose máxima: 100 mg/dose;
    • Não é necessário diluição, mas geralmente é feita com 2 mL de Fenitoína + 8 mL de SF 0,9% (concentração de 10 mg/mL). Não diluir com SG 5% pelo risco de precipitar;
    • Correr na velocidade máxima de 1 mg/kg/minuto.
    Esquema C: 3 a linha - se as convulsões persistirem após o término do ataque inicial de Fenitoína: E scolha uma das opções:
  • Fenitoína (100 mg/2 mL) 5-10 mg/kg após a dose de ataque EV. Diluir com SF 0,9% para concentração final de 10 mg/mL. Velocidade de infusão: Não exceder 1 mg/kg/minuto;
  • Fenobarbital (100 mg/mL solução injetável) doses conforme descrito a seguir:
    • Dose de ataque: [cms-watermark] 0,15-0,2 mL/kg (15-20 mg/kg) EV dose única. Pode ser repetido com dose de 0,05-0,1 mL/kg (5-10 mg/kg) EV após 10 minutos. Dose máxima: 10 mL/dose (1000 mg);
    • Dose de manutenção: D ose dependente da idade conforme descrito a seguir: [cms-watermark]
      • Neonatal: 0,03-0,05 mL/kg/dia (3-5 mg/kg/dia) EV de 12/12 horas ou 24/24 horas;
      • Lactentes e crianças maiores: 0,03-0,06 mL/kg/dose (3-6 mg/kg/dia) EV de 12/12 horas;
      • Dose máxima: 1.000 mg;
    • Diluir com SG 5% para concentração final de 4 mg/mL;
    • Correr na velocidade máxima de 1 mg/kg/minuto ou 30 mg/minuto;
  • Valproato de sódio (100 mg/mL solução injetável) doses conforme descrito a seguir:
    • Dose de ataque: 20-40 mg/kg (dose máxima de 3 g/dose), diluir 1:1 com SF 0,9% ou SG 5% ), infundir EV em 5-10 minutos, podendo repetir após 10-15 minutos;
    • Dose de manutenção em infusão contínua: 5 mg/kg/hora EV. Após o paciente ter ficado 6 horas sem crise convulsiva, reduzir em 1 mg/kg/hora a cada 2 horas;
  • Levetiracetam (100 mg/mL) 40-60 mg/kg (máximo de 4,5 g/dose) EV;
  • Lacosamida (10 mg/mL) 4-10 mg/kg (máximo de 600 mg) EV. Pode ser diluído em SF 0,9% ou SG 5%, correr em 15-60 minutos.
    Esquema D: 4 a linha - e m caso de crises convulsivas refratárias ao esquema acima e com duração de mais de 30 minutos após o início do tratamento adequado: A crescentar à prescrição :
  • Midazolam (5 mg/mL solução injetável) doses conforme descrito a seguir:
    • Dose de ataque: 0,2 mg/kg/dose EV ou IM em bólus a cada 10-15 minutos. Dose máxima: 10 mg/dose;
    • Infusão contínua: 0,05-2 mg/kg/hora EV em infusão contínua. Titular pela interrupção dos abalos convulsivos e pelo eletroencefalograma;
    • A diluição não é obrigatória, mas pode ser feita com SF 0,9% ou SG 5% ;
  • Tiopental (1g/pó) Bólus de 3-5 mg/kg/dose EV em 10 minutos;
  • Propofol (10 mg/mL) : Dose de ataque de 1-2 mg/kg EV, com manutenção em infusão contínua de 1-5 mg/kg/h (usar no máximo por 24 horas);
  • Cetamina (50 mg/mL): Dose de ataque de 0,5-5 mg/kg, com infusão contínua posterior de 1-10 mg/kg/h.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL - 13,3 mg/gota) dose pediátrica: 0,75-1,1 gota/kg/dose (10-15 mg/kg/dose) VO de 4/4 horas ou 6/6 horas. Dose máxima: 5,6 gotas/kg/dia (75 mg/kg/dia) ou 300 gotas/dia (4.000 mg/dia). Não ultrapassar 5 doses diárias; [cms-watermark]
  • Dipirona (500 mg/mL) fazer 0,04-0,05 mL/kg/dose (20-25 mg/kg/dose) VO até de 6/6 horas. Dose máxima: 4 mL/dose (5 g/dia); [cms-watermark]
  • D ipirona xarope (50 mg/mL) fazer 0,4-0,5 mL/kg/dose (20-25 mg/kg/dose) VO até de 6/6 horas. Dose máxima: 25 mL/dose (5 g/dia); [cms-watermark]
  • Dipirona gotas ( 500 mg/mL) fazer 0,8-1 gota/kg/dose (20-25 mg/kg/dose) até de 6/6 horas: VO. Dose máxima: 50 gotas/dose (5 g/dia);
  • Ibuprofeno gotas (100 mg/mL - 10 mg/gota) doses dependentes da idade conforme descrito a seguir. Dose máxima, selecionar a que for menor pro caso: 80 gotas/dose (400 mg/dose), 40 mg/kg/dia ou 240 gotas/dia (1.200 mg/dia); [cms-watermark] [cms-watermark]
    • < 12 anos: 0,5-1 gota/kg/peso (5-10 mg/kg/dose) de até 6/6 horas; [cms-watermark]
    • > 12 anos: 40 gotas/dose de até 6/6 horas. [cms-watermark]
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Ondansentrona (2 mg/mL) 0,15 mg/kg/dose EV; [cms-watermark]
  • Bromoprida (5 mg/mL) 0,5-1 mg/kg/dia de 8/8 horas por meio de injeção lenta (superior a 3 minutos diluída em SF 0,9% ou SG 5% ) EV ou injeção IM.

Cuidados

  1. Internação em UTI pediátrica.
  2. Máscara com reservatório não reinalante de oxigênio acoplada a 10 litros de O 2 /minuto se < 1 ano de idade ou 15 litros de O 2 /minuto se a partir de 1 ano de idade no atendimento inicial:
    • Se persistir em EME, intubar e acoplar à ventilação mecânica invasiva. [cms-watermark]
  3. Monitoração cardíaca e oximetria de pulso contínua.
  4. EEG contínuo (sempre que possível).
  5. Sinais vitais de 1/1 hora.
  6. Balanço hídrico de 6/6 horas.
  7. Glicemia capilar de 6/6 horas.