Orientações ao Prescritor
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O
emagrecimento
, supervisionado por nutricionista, é o elemento terapêutico mais relevante. Almeja-se perdas > 7-10% do peso corporal basal entre indivíduos com obesidade ou sobrepeso, enquanto que para indivíduos eutróficos, perdas mais modestas, de 3% a 5%, costumam ser efetivas;
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A
dieta hipocalórica
, com substituição parcial do aporte calórico de carboidratos por proteínas e de gordura saturada por insaturada está recomendada inicialmente (déficit de 7.000 kcal ~ emagrecimento de 1 kg). A dieta do mediterrâneo pode ser recomendada. Deve-se evitar alimentos ultraprocessados e artificialmente ricos em frutose. O consumo de café em moderada quantidade parece ser benéfico;
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A prática regular de
atividade física
de moderada (> 150 minutos/semana) ou alta intensidade (> 75 minutos/semana) é recomendada, respeitando-se as preferências e possibilidades de cada paciente;
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Controle global dos
fatores de risco cardiometabólicos
: Obesidade, hipertensão arterial, diabetes mellitus, dislipidemias e tabagismo;
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Não há níveis seguros para o consumo de álcool, sendo a necessidade de
abstenção alcoólica
imperativa diante de fibrose avançada (Metavir ≥ F3
)
;
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Se for possível,
medicamentos
associados à esteatose hepática, como corticoides sistêmicos, M
etotrexato
, á
cido valproico
, T
amoxifeno
e A
miodarona, devem ser suspensos ou substituídos
;
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A
P
ioglitazona
é indicada para pacientes com MASH e fibrose significativa (> F2) com ou sem diabetes associado;
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A
v
itamina E
pode ser indicada para pacientes com MASH e fibrose significativa (≥
F2)
não diabéticos;
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Não
há benefício estabelecido da associação P
ioglitazona
com v
itamina E;
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O
Resmetirom,
um agonista seletivo do receptor do hormônio tireoidiano do tipo b, demonstrou benefícios em termos de resolução da MASH e melhora da fibrose no estudo MAESTRO-NASH, tendo sido aprovado pelo FDA em 2024. Entretanto, é indisponível no Brasil;
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Análogos do GLP-1, como
Liraglutida
e
Semaglutida
, bem como a
Tirzepatida
, podem ser utilizados como adjuvantes em pacientes com diabetes mellitus (DM) tipo 2 ou sobrepeso/obesidade;
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Inibidores SGLT-2, como
Dapagliflozina
e
Empagliflozina
, podem ser usados como adjuvantes em pacientes com diabetes mellitus (DM) tipo 2
, doença renal crônica
ou insuficiência cardíaca;
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Referenciamento para cirurgia bariátrica deve ser considerado nos pacientes com obesidade grau II ou III que não obtiveram perda ponderal satisfatória com medidas comportamentais e farmacológicas otimizadas.
Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas abaixo:
Esquema A:
Pacientes com MASH + fibrose com diabetes:
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Pioglitazona
(30 ou 45 mg/comprimido) 15 a 45 mg VO de 24/24 horas, antes do almoço.
Esquema B:
Pacientes com MASH + fibrose sem diabetes:
Escolha uma das opções:
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Vitamina E
(400 unidades/comprimido) 800 unidades VO de 24/24 horas;
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Pioglitazona
(30 ou 45 mg/comprimido) 30 mg VO de 24/24 horas, antes do almoço, avaliando-se progressão para 45 mg/dia em 2 meses, com atenção à possibilidade de descompensação de insuficiência cardíaca.