Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Deve-se considerar tratamento para infecção se houver aumento do volume da secreção e mudança do aspecto;
• Se houver suspeita de pneumonia adquirida em comunidade, acesse Pneumonia Comunitária; [cms-watermark]
• Caso paciente não tenha tratamento prévio, é fundamental iniciar tratamento inalatório de longa duração. Para maiores informações, acesse a prescrição de DPOC;
• É importante reconhecer os sinais clínicos de gravidade e encaminhar o paciente para unidade de emergência:
  • Para mais informações sobre tratamento de broncospasmo grave, acesse Broncoespasmo.
    [cms-watermark]

Sinais e sintomas sugestivos de internação na DPOC.
Adaptado de: Lundgren F, et al., 2012

Considerar fatores de risco para infecção por Pseudomonas aeruginosa: [cms-watermark]

• Bronquiectasias; [cms-watermark]
• Fibrose cística;
• Tratamento crônico com corticoides em dose superior a 10 mg/dia; [cms-watermark]
  
• Tratamento antibiótico de amplo espectro no mês anterior (por mais de 7 dias); [cms-watermark]
  
• Internação recente (< 90 dias); [cms-watermark]
  
• DPOC grave ou muito grave; [cms-watermark]
  
• Desnutrição. [cms-watermark]
  

Tratamento:
• É preferível utilizar espaçador na abordagem da crise;
• Se nebulização, utilizar SF 0,9% 3-5 mL e ar comprimido para evitar hiperóxia.

Tratamento Farmacológico

1. Corticoterapia sistêmica : Escolha uma das opções:

• Prednisona (20 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Prednisolona (20 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias.

2. Beta-2- agonista de curta duração: Escolha uma das opções:
• Salbutamol gotas (5 mg/5 mL) 2,5-5 mg (10-20 gotas) de 4/4 horas ou de 6/6 horas (se necessário, usar intervalos menores) diluídos em 2 mL de SF 0,9% . Manter por 5-7 dias;
  
• Salbutamol spray (100 microgramas/dose) de 1-2 jatos de 4/4 horas ou de 6/6 horas (se necessário, usar intervalos menores). Duração habitual: 5-7 dias;
• Fenoterol spray (100 microgramas/dose) 1-2 jatos de 6/6 horas (se necessário, usar intervalos menores). Duração habitual: 5-7 dias.
  

3. Antagonista muscarínico de curta duração: Escolha uma das opções:
• Brometo de ipratrópio (0,25 mg/mL) 0,25-0,5 mg (20-40 gotas) de 6/6 horas. Duração habitual: 5-7 dias;
• Brometo de ipratrópio spray (20 microgramas/dose) 2 jatos de 6/6 horas. Duração habitual: 5-7 dias.

4. Broncodilatador de longa duração: Paciente sem tratamento para DPOC, iniciar tratamento inalatório com dupla terapia de broncodilatadores. Associação ou em dispositivo único:

I. Beta-2-agonista de longa duração.
+
II. Antimuscarínico de longa duração.

Opções de beta-2-agonista de longa duração (I):

• Fumarato de formoterol (cápsula de 12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 12/12 horas;
• Maleato de indacaterol (150 microgramas/dose) 150-300 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 24/24 horas;
  
• Cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 doses) via inalatória de 24/24 horas.
  

Opções de antimuscarínico de longa duração (II):

• Brometo de tiotrópio (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 jatos) via inalatória de 24/24 horas;
• Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 50 microgramas (1 cápsula) via inalatória de 24/24 horas;
• Brometo de umeclídio (62,5 micrograma/dose) 62,5 microgramas (1 dose) via inalatória de 24/24 horas.
  

Opções de beta-2-agonista + antimuscarínico de longa duração em dispositivo único (I + II):

• Brometo de tiotrópio + cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas + 2,5 microgramas) 5 microgramas (2 inalações) via inalatória de 24/24 horas;
• Brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (62,5 microgramas + 25 microgramas) 1 inalação via inalatória de 24/24 horas;
• Maleato de indacaterol + brometo de glicopirrônio (110 microgramas + 50 microgramas) 1 cápsula via inalatória de 24/24 horas.
  

5. Corticoide inalatório: Se eosinófilos > 300 ou eosinófilos > 100 com pelo menos 2 exacerbações no último ano (ou 1 exacerbação com necessidade de internação hospitalar).
Atenção! Nem sempre está disponível a terapia tripla em dispositivo único. É possível fazer combinação de corticoide inalatório em monoterapia com os outros broncodilatadores de longa duração. [cms-watermark] Escolha uma das opções:

• Beclometasona spray (200 microgramas/jato) 2 jatos via inalatória de 12/12 horas ou de 8/8 horas;
• Budesonida (0,25 mg/mL) 0,5-1 mg diluído em 2 mL de SF 0,9% via inalatória de 12/12 horas;
• Dipropionato de beclometasona + fumarato de formoterol di-hidratado + brometo de glicopirrônio (100/6/12,5 microgramas) 2 jatos de 12/12 horas até 4 jatos via inalatória de 12/12 horas; [cms-watermark]
• Furoato de fluticasona + brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (100/62,5/25 microgramas) 1 inalação de 24/24 horas.
  

Antibioticoterapia

Escolha um dos esquemas abaixo conforme risco do paciente.

Esquema A: Antibioticoterapia sem risco de Pseudomonas aeruginosa : Escolha uma das opções:

• Azitromicina 500 mg EV/VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Claritromicina 500 mg EV/VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
• Cefuroxima 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
• Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
• Amoxicilina + clavulanato 500/125 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias.

Esquema B: Antibioticoterapia com risco de Pseudomonas aeruginosa : Escolha uma das opções:
• Levofloxacino 750 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Ciprofloxacino 500 mg VO de 8/8 horas, por 5-7 dias.

Tratamento Não Farmacológico

1. Estimular fisioterapia respiratória.

2. Se possível, monitorar SatO ₂ em domicílio (alvo > 92%).

3. Orientar sinais de alarme e uso correto do dispositivo.

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Deve-se identificar prontamente o paciente com potencial para evoluir para insuficiência respiratória aguda (tabela com sinais de exacerbação a seguir);
• O melhor preditor de hospitalização é o BODE index (body mass index [B], obstruction [O], dyspnoea [D] and exercise endurance measured by the 6-min walk distance [E]); [cms-watermark]
  
• Melhorar oxigenação para manter a SpO ₂ entre 90-92%: atenção aos retentores crônicos de CO ₂ ; [cms-watermark]
  
• Se o paciente não tinha tratamento prévio, é fundamental iniciar, antes da alta hospitalar, broncodilatadores de longa duração;
  
• Tratar comorbidades e fatores desencadeantes da exacerbação: [cms-watermark]
  
  • Infecção;
  • TEP;
  • Pneumotórax;
  • Isquemia cardíaca;
  • Arritmias;
  • Insuficiência cardíaca.
• Se houver suspeita de pneumonia adquirida em comunidade, acesse Pneumonia Comunitária; [cms-watermark] [cms-watermark]
  
• Em caso de insuficiência respiratória aguda, acesse Insuficiência Respiratória Aguda. [cms-watermark]
  

Sinais e sintomas sugestivos de internação na DPOC.
Adaptado de: Lundgren F, et al., 2012

Deve-se considerar o tratamento de infecção, se houver dois destes três critérios: [cms-watermark]

• Aumento do volume da expectoração;
• Mudança do aspecto da expectoração para purulento (este critério, caso presente, pode ser considerado de maneira isolada para a indicação de antibioticoterapia).
  

Considerar fatores de risco para infecção por Pseudomonas aeruginosa:

• Bronquiectasias; [cms-watermark]
• Fibrose cística; [cms-watermark]
  
• Tratamento crônico com corticoides em dose > 10 mg/dia; [cms-watermark]
  
• Tratamento antibiótico de amplo espectro no mês anterior (por mais de 7 dias); [cms-watermark]
  
• Internação recente (< 90 dias); [cms-watermark]
  
• DPOC grave ou muito grave (VEF1 < 30%); [cms-watermark]
  
• Desnutrição. [cms-watermark]
  

Tratamento:
• Na emergência, é preferível utilizar espaçador. Se nebulização: SF 0,9% 3-5 mL e usar ar comprimido para evitar hiperóxia. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral para DPOC: R estrição em carboidratos e maior aporte proteico; [cms-watermark]
   • Se dispneia importante: Dieta zero até estabilização. [cms-watermark]
2. Hidratação venosa com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica: SF 0,9% 20-30 mL/kg EV em 24 horas (se impossibilidade de ingesta oral, associar aporte de glicose). [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

O tratamento consiste na associação de corticoide sistêmico e inalatório, com broncodilatadores de curta duração e antibioticoterapia. Após, proceder à troca conforme esquema de tratamento a longo prazo. [cms-watermark]

1. Corticoterapia sistêmica: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Prednisona (20 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Prednisolona (20 mg/comprimido) 40 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Metilprednisolona (40 mg/1 mL) 0,5 mg/kg/dia EV dividido de 6/6 horas ou de 8/8 horas ou de 12/12 horas por 5 a 7 dias.
  

2. Beta-2-agonista de curta duração: Escolha uma das opções:

• Salbutamol gotas (5 mg/5 mL) 2,5-5 mg (10-20 gotas) de 4/4 horas ou de 6/6 horas (se necessário, usar intervalos menores) diluídos em 2 mL de SF 0,9%. Manter por 5-7 dias. Após, proceder à troca conforme esquema de tratamento a longo prazo;
• Salbutamol spray (100 microgramas/dose) 2 jatos de 4/4 horas ou de 6/6 horas. Para crises graves, iniciar com 10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora. Duração habitual: 5-7 dias. Após, proceder à troca conforme esquema de tratamento a longo prazo;
• Fenoterol spray (100 mg/dose) 1-2 jatos de 6/6 horas (se necessário, usar intervalos menores). Para crises graves, iniciar com 10 jatos a cada 20 minutos na primeira hora. Duração habitual: 5-7 dias. Após, proceder à troca conforme esquema de tratamento a longo prazo.

3. Antagonista muscarínico de curta duração: Escolha uma das opções:

• Brometo de ipratrópio (0,25 mg/mL) 0,25-0,5 mg (20-40 gotas) de 6/6 horas. Duração habitual: 5-7 dias. Após, proceder à troca conforme esquema de tratamento a longo prazo;
• Brometo de ipratrópio spray (20 microgramas/dose) 2 jatos de 6/6 horas. Duração habitual: 5-7 dias. Após, proceder à troca conforme esquema de tratamento a longo prazo.

Realizar após tratamento de curta duração. Em caso de terapia tripla, não é necessário associar isoladamente os broncodilatadores, visto já estarem disponíveis no mesmo dispositivo. Escolha um dos esquemas ou avalie a associação: [cms-watermark]

Esquema A: Broncodilatador de longa duração: Caso paciente já esteja em monoterapia, associar segunda classe de broncodilatador. Caso paciente não tenha tratamento prévio, iniciar as duas classes juntos:

• Beta-2-agonista de longa duração: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Fumarato de formoterol (cápsula de 12 microgramas/dose) 12-24 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 12/12 horas;
  • Maleato de indacaterol (150 microgramas/dose) 150-300 microgramas (1-2 cápsulas) via inalatória de 24/24 horas;
  • Cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 doses) via inalatória de 24/24 horas.
    
• Anticolinérgico de longa duração: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Brometo de tiotrópio (2,5 microgramas/dose) 5 microgramas (2 jatos) via inalatória de 24/24 horas;
  • Brometo de glicopirrônio (50 microgramas/dose) 50 microgramas (1 cápsula) via inalatória de 24/24 horas;
  • Brometo de umeclídio (62,5 microgramas/dose) 62,5 microgramas (1 dose) via inalatória de 24/24 horas.
    
• Associação de beta2-agonista e anticolinérgico de longa duração em dispositivo único: Escolha uma das opções : [cms-watermark]
  • Brometo de tiotrópio + cloridrato de olodaterol (2,5 microgramas + 2,5 microgramas) 5 microgramas (2 inalações) via inalatória de 24/24 horas;
  • Brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (62,5 microgramas + 25 microgramas) 1 inalação via inalatória de 24/24 horas;
  • Maleato de indacaterol + brometo de glicopirrôni o (110 microgramas + 50 microgramas) 1 cápsula via inalatória de 24/24 horas.

Esquema B: Corticoide inalatório: Considerando uma exacerbação grave, deve-se levar em conta o início de corticoide inalatório em tripla terapia ou em monoterapia associado aos broncodilatadores de longa duração. Escolha uma das opções:

• Beclometasona spray (200 microgramas/jato) 2 jatos via inalatória de 12/12 horas ou de 8/8 horas;
• Budesonida (0,25 mg/mL) 0,5-1 mg diluído em 2 mL de SF 0,9% via inalatória de 12/12 horas;
  
• Dipropionato de beclometasona + Fumarato de formoterol di-hidratado + brometo de glicopirrônio (100/6/12,5 microgramas) 2 jatos de 12/12 horas até 4 jatos via inalatória de 12/12 horas; [cms-watermark]
• Furoato de fluticasona + brometo de umeclidínio + trifenatato de vilanterol (100/62,5/25 microgramas) 1 inalação de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

Antibioticoterapia

Escolha um dos esquemas abaixo conforme risco do paciente.

Esquema A: Antibiotioticoterapia empírica sem risco de PA: Escolha uma das opções:
• Levofloxacino 750 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Moxifloxacino 400 mg EV de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Ceftriaxona 1 g EV de 12/12 horas, por 5-7 dias.
  

Esquema B: Antibioticoterapia empírica com risco de PA: Escolha uma das opções:
• Cefepima 1 g + 25-100 mL de SG 5% . Administrar em 30 minutos EV de 12/12 horas. Se infecção grave ou sepse, aumentar dose para 2 g EV de 8/8 horas, por 5-7 dias; [cms-watermark]
  
• Ceftazidima (1 g/frasco) 1 g EV de 8/8 horas. Se infecção grave ou sepse, aumentar dose para 2 g EV de 8/8 horas, por 5-7 dias;
• Piperacilina + tazobactam (4,5 g/frasco) 4,5 g EV de 8/8 horas-6/6 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8ºC. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 2 mL EV de 6/6 horas, diluídos em AD.
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO/SNE de 6/6 horas;
• Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO/SNE de 6/6 horas;
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO/SNE de 6/6 horas.

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:

• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 2 mL EV, diluídos em AD, até de 8/8 horas.
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO/SNE de 8/8 horas;
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO/SNE de 8/8 horas;
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg (até no máximo 10 mg) VO/SNE de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas;
• Omeprazol 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas;
• Considerar conforme as indicações descritas em Profilaxia de Úlcera Gástrica.
  

4. Profilaxia TVP/TEP: Se paciente restrito no leito por mais de 48 horas ou fator de risco para TVP, acesse Profilaxia de TVP: [cms-watermark] [cms-watermark]

• Enoxaparina sódica 20-80 mg/dia SC de 24/24 horas, de acordo com IMC e função renal.
  

Cuidados

1. Fisioterapia respiratória diária.

2. Ventilação não invasiva.

3. Oxigenoterapia: O ₂ sob máscara ou cateter nasal a 1-3 L/minuto (titular a oferta de O ₂ para manter SpO ₂ entre 90-92%):
• Atentar para o risco de retenção de CO ₂ nos pacientes retentores crônicos.

4. Monitoração cardíaca contínua, oximetria de pulso e PA não invasiva.

5. Nos casos de insuficiência respiratória refratária (tipo I ou tipo II), realizar intubação orotraqueal e manejo de ventilação mecânica invasiva conforme conteúdo específico.