Avaliar se a fadiga é primária (relacionada à doença avançada) ou secundária a causas tratáveis (anemia, depressão, distúrbios eletrolíticos, efeitos de medicamentos, etc.);
Priorizar medidas não farmacológicas sempre que possível;
Considerar tratamentos farmacológicos apenas se houver sofrimento significativo, causa identificável ou benefício funcional desejado;
Avaliar constantemente o prognóstico e metas de cuidado do paciente.
Cuidados com os corticoides:
Indicação:
Fadiga severa em pacientes com expectativa de vida limitada (< 1–3 meses); doença neoplásica avançada; desidratação; anorexia; sintomas múltiplos;
Dexametasona é o mais estudado;
Lembrar do desmame de corticoide se > 14 dias de tratamento em pacientes com > 4 mg de Dexametasona/dia, recomenda-se desmame gradual de até 25% da dose por semana;
Melhora rápida da fadiga (48–72 horas), especialmente em pacientes terminais;
Pode haver benefício transitório e de curta duração;
Restrições:
Evitar uso crônico → risco de fraqueza muscular, hiperglicemia, delirium, imunossupressão;
Reavaliar semanalmente ou suspender se não houver resposta.
Metilfenidato:
Indicação:
Pacientes com câncer avançado em tratamento ativo ECOG 0–2, com bom desempenho cognitivo;
Pacientes em fim de vida que necessitam manter alerta para se comunicar;
Casos de apatia ou perda de motivação/energia;
Fadiga associada a depressão leve ou hipersonia.
Evidência:
Moderada (Grau B), com resultados positivos em subgrupos específicos;
Vantagens:
Ação rápida (1–2 horas após dose), reversível rapidamente após suspensão, pode ser usado por curtos períodos (ex.: visitas familiares, última conversa);
Cuidados:
Duração do teste terapêutico:
3 a 5 dias (resposta rápida esperada);
Se eficaz, manter até benefício ou surgimento de efeitos adversos;
Evitar dose à noite para prevenir insônia;
Contraindicações:
Delírio ativo, insônia severa, cardiopatia instável, uso concomitante de IMAO, hipersensibilidade conhecida.
Modafinil:
Indicações:
Fadiga grave e refratária:
Após falha de medidas não farmacológicas e corticoterapia;
Fadiga associada a sonolência diurna:
Situações como gliomas, encefalopatias, opioides em dose alta;
Fadiga durante uso de ITK ou imunoterapia:
Medicações como Pazopanibe, Sorafenibe, Sunitinibe.
Evidência:
Moderada a baixa (grau C): resultados diversos com benefício modesto ou até significativo, de forma individualizada. Alternativa inferior ao Metilfenidato;
Vantagens:
Ação rápida: início em 1–2 horas;
Meia-vida:
12–15 horas (evitar uso após 14 horas para não prejudicar o sono);
Pode ser suspenso sem necessidade de desmame.
Cuidados:
Uso individualizado; evitar em pacientes com delírio ou expectativa de vida muito curta;
Contraindicações:
Delírio ou agitação, história de arritmias graves, gestantes ou lactantes e epilepsia não controlada.
Testosterona:
Indicação:
Homens com hipogonadismo laboratorial (total < 300 nanogramas/dL + sintomas);
Sintomas:
Fadiga, perda de massa magra, libido reduzida.
Evidência:
Melhora funcional e de fadiga em pacientes com deficiência real; benefício indireto na massa muscular e motivação;
Cuidados:
Contraindicado em pacientes com câncer de próstata, hematócrito > 54%, insuficiência cardíaca descompensada;
Monitorar PSA, hemograma, sinais de retenção hídrica.
Tratamento Farmacológico
Escolha uma das classes:
Classe A: Corticoides:
Escolha uma das opções:
Dexametasona
(4 mg) 4-8 mg/dia pela manhã, por 7–14 dias; dose máxima: 16 mg/dia;
Lembrar do desmame de corticoide se > 14 dias de tratamento em pacientes com > 4 mg de Dexametasona/dia ou dose equivalente de outro corticoide, recomenda-se desmame gradual de até 25% da dose por semana;
Para mais informações de equivalência de dose, acesse
Conversão de Corticoides.
Classe B: Psicoestimulantes:
Escolha uma das opções (disposição em ordem de preferência):
Metilfenidato
(5 mg)
0,5-
1 comprimido, VO, pela manhã (podendo repetir ao meio-dia). Início de ação rápida: 24-48 horas. Aumento progressivo: Dose máxima de 20-40 mg/dia;
Modafinila
(100 mg): Escolha uma das opções:
Início cauteloso (idosos ou pacientes frágeis): 25–50 mg/dia, pela manhã;
Adultos com bom ECOG 100 mg/dia pela manhã;
Dose máxima habitual 200 mg/dia (dividida manhã e meio-dia).
Classe C: Fadiga secundário ao hipogonadismo masculino:
Enantato de testosterona
200–250 mg IM a cada 2–3 semanas. Alternativas: gel transdérmico diário (50 mg/dia).
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Classe D: Fadiga secundária à anemia:
Escolha uma das opções:
Darbepoetina
500 microcramas SC a cada 3 semanas;
Eritropoetina
30.000 unidades SC/semana.
Tratamento Não Farmacológico
Exercício físico supervisionado:
Prescrição adaptada à capacidade funcional 3x/semana, mínimo de 20–30 minutos, conforme tolerância;
Pode ser feito em domicílio com supervisão periódica;
Inclui caminhada leve, alongamento, fisioterapia resistida com elástico.
Psicoeducação e validação da fadiga:
Promoção de educação sobre fadiga e instrução no autocuidado;
Acupuntura é eficaz no controle da fadiga relacionada ao câncer. Ioga,
mindfullness
também têm benefícios em fadigas diversas.
Higiene do sono e estruturação de rotina:
Criar rotina diurna, limitar luz azul à noite;
Técnicas de relaxamento, estímulo à exposição solar pela manhã.
Terapia ocupacional:
Organização de tarefas, adaptação de ambiente e tecnologia assistiva;
Foco em economia de energia e autonomia;
Ações terapêuticas ocupacionais na adaptação das atividades de vida diária do paciente (ex.: rampas, cadeiras de rodas e andadores);
Propostas de medidas de conservação de energia (ex.: realizar atividades na posição sentada, quando possível; auxílio de terceiros em tarefas de maior gasto energético).
Suporte nutricional:
Fracionamento de refeições, alimentos densos calóricos/proteicos;
Em alguns casos:
Suplementação oral com hipercalóricos ou nutricionista paliativo para adaptações de dieta de conforto.
Suporte espiritual:
Para mais informações acesse
Espiritualidade em Cuidados Paliativos.
Prescrição Hospitalar
Orientações ao Prescritor
Aspectos gerais:
Avaliar se a fadiga é primária (relacionada à doença avançada) ou secundária a causas tratáveis (anemia, depressão, distúrbios eletrolíticos, efeitos de medicamentos, etc.);
Priorizar medidas não farmacológicas sempre que possível;
Considerar tratamentos farmacológicos apenas se houver sofrimento significativo, causa identificável ou benefício funcional desejado;
Avaliar constantemente o prognóstico e metas de cuidado do paciente.
Cuidados com os corticoides:
Indicação:
Fadiga severa em pacientes com expectativa de vida limitada (<1–3 meses); doença neoplásica avançada; desidratação; anorexia; sintomas múltiplos;
Dexametasona é o mais estudado;
Lembrar do desmame de corticoide se > 14 dias de tratamento em pacientes com > 4 mg de Dexametasona/dia, recomenda-se desmame gradual de até 25% da dose por semana;
Melhora rápida da fadiga (48–72 horas), especialmente em pacientes terminais;
Pode haver benefício transitório e de curta duração;
Restrições:
Evitar uso crônico → risco de fraqueza muscular, hiperglicemia, delirium, imunossupressão;
Reavaliar semanalmente ou suspender se não houver resposta.
Metilfenidato:
Indicação:
Pacientes com câncer avançado em tratamento ativo ECOG 0–2, com bom desempenho cognitivo;
Pacientes em fim de vida que necessitam manter alerta para se comunicar;
Casos de apatia ou perda de motivação/energia;
Fadiga associada a depressão leve ou hipersonia.
Evidência:
Moderada (grau B), com resultados positivos em subgrupos específicos;
Vantagens:
Ação rápida (1–2 horas após dose), reversível rapidamente após suspensão, pode ser usado por curtos períodos (ex.: visitas familiares, última conversa);
Cuidados:
Duração do teste terapêutico:
3 a 5 dias (resposta rápida esperada);
Se eficaz, manter até benefício ou surgimento de efeitos adversos;
Evitar dose à noite para prevenir insônia;
Contraindicações:
Delírio ativo, insônia severa, cardiopatia instável, uso concomitante de IMAO, hipersensibilidade conhecida.
Modafinil:
Indicações:
Fadiga grave e refratária:
Após falha de medidas não farmacológicas e corticoterapia;
Fadiga associada à sonolência diurna:
Situações como gliomas, encefalopatias, opioides em dose alta;
Fadiga durante uso de ITK ou imunoterapia:
Medicações como Pazopanibe, Sorafenibe, Sunitinibe.
Evidência:
Moderada a baixa (grau C): resultados diversos com benefício modesto ou até significativo, de forma individualizada. Alternativa inferior ao Metilfenidato.
Vantagens:
Ação rápida:
início em 1–2 horas;
Meia-vida:
12–15 horas (evitar uso após 14 h para não prejudicar o sono);
Pode ser suspenso sem necessidade de desmame.
Cuidados:
Uso individualizado; evitar em pacientes com delírio ou expectativa de vida muito curta;
Contraindicações:
Delírio ou agitação, história de arritmias graves, gestantes ou lactantes e epilepsia não controlada.
Testosterona:
Indicação:
Homens com hipogonadismo laboratorial (total < 300 nanogramas/dL + sintomas);
Sintomas:
Fadiga, perda de massa magra, libido reduzida.
Evidência:
Melhora funcional e de fadiga em pacientes com deficiência real; benefício indireto na massa muscular e motivação;
Cuidados:
Contraindicado em pacientes com câncer de próstata, hematócrito > 54%, insuficiência cardíaca descompensada;
Monitorar PSA, hemograma, sinais de retenção hídrica.
Dieta e Hidratação
Dieta geral, VO, conforme aceitação.
[cms-watermark]
Dexametasona
(4 mg) 4-8 mg/dia pela manhã, por 7–14 dias; dose máxima: 16 mg/dia;
Lembrar do desmame de corticoide se > 14 dias de tratamento em pacientes com > 4 mg de Dexametasona/di ou dose equivalente de outro corticoide, recomenda-se desmame gradual de até 25% da dose por semana;
Para mais informações de equivalência de dose, acesse
Conversão de Corticoides.
Classe B: Psicoestimulantes:
Escolha uma das opções (disposição em ordem de preferência):
Metilfenidato
(5 mg)
0,5-
1 comprimido, VO, pela manhã (podendo repetir ao meio-dia). Início de ação rápida: 24-48 horas. Aumento progressivo: Dose máxima de 20-40 mg/dia;
Modafinila
(100 mg): Escolha uma das opções:
Início cauteloso (idosos ou pacientes frágeis): 25–50 mg/dia, pela manhã;
Adultos com bom ECOG 100 mg/dia, pela manhã;
Dose máxima habitual 200 mg/dia (dividida manhã e meio-dia).
Classe C: Fadiga secundário ao hipogonadismo masculino:
Enantato de testosterona
200–250 mg IM a cada 2–3 semanas. Alternativas: gel transdérmico diário (50 mg/dia).
Classe D: Fadiga secundária à anemia:
Escolha uma das opções:
Darbepoetina
500 microgramas SC a cada 3 semanas;
Eritropoetina
30.000 unidades SC/semana.
Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica
500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol
500-750 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida
10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
3.
Proteção gástrica:
Omeprazol
(20 mg) 1 comprimido em jejum, VO, pela manhã, durante a corticoterapia.
Cuidados
Exercício físico supervisionado:
Prescrição adaptada à capacidade funcional 3x/semana, mínimo de 20–30 minutos, conforme tolerância;
Pode ser feito em domicílio com supervisão periódica;
Inclui caminhada leve, alongamento, fisioterapia resistida com elástico.
Psicoeducação e validação da fadiga:
Promoção de educação sobre fadiga e instrução no autocuidado;
Acupuntura é eficaz no controle da fadiga relacionada ao câncer. Ioga,
mindfullness
também têm benefícios em fadigas diversas.
Higiene do sono e estruturação de rotina:
Criar rotina diurna, limitar luz azul à noite;
Técnicas de relaxamento, estímulo à exposição solar pela manhã.
Terapia ocupacional:
Organização de tarefas, adaptação de ambiente e tecnologia assistiva;
Foco em economia de energia e autonomia;
Ações terapêuticas ocupacionais na adaptação das atividades de vida diária do paciente (ex.: rampas, cadeiras de rodas e andadores);
Propostas de medidas de conservação de energia (ex.: realizar atividades na posição sentada, quando possível; auxílio de terceiros em tarefas de maior gasto energético).
Suporte nutricional:
Fracionamento de refeições, alimentos densos calóricos/proteicos;
Em alguns casos:
Suplementação oral com hipercalóricos ou nutricionista paliativo para adaptações de dieta de conforto.
Suporte espiritual:
Para mais informações, acesse
Espiritualidade em Cuidados Paliativos.