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Febre Chikungunya

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • Valorizar os dados epidemiológicos: Áreas endêmicas, contato com outras pessoas doentes, situações de epidemia; [cms-watermark]
  • Considerar os principais diagnósticos diferenciais de doenças infecciosas no contexto brasileiro: D engue, febre zika, febre amarela, febre tifoide, malária, brucelose e leptospirose; [cms-watermark]
  • Proceder ao tratamento sintomático com analgesia e hidratação cuidadosa; [cms-watermark]
  • Evitar o uso de Ácido acetilsalicílico;
  • Evitar o uso de AINEs.

Tratamento Farmacológico

O tratamento é baseado no controle dos sintomas e hidratação adequada.

    1. Analgesia: Escolha uma das opções ou associe-as conforme necessidade clínica:
  • Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  • Paracetamol (500 mg ou 750 mg/comprimido) 750 mg VO 6/6 horas; [cms-watermark]
  • Tramadol (50 ou 100 mg/comprimido). Iniciar com 50 mg de 8/8 horas. Aumentar até, no máximo, 100 mg de 6/6 horas. Atenção! Risco de dependência; [cms-watermark]
  • Codeína (7,5 ou 30 mg/comprimido). Iniciar com 7,5 mg 8/8 horas. Aumentar até, no máximo, 30 mg 6/6 horas. Atenção! Risco de dependência; [cms-watermark]
  • Oxicodona (10 mg, 20 mg ou 40 mg/comprimido) 10 mg VO de 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Amitriptilina (25 ou 75 mg/comprimido) 50 mg/dia VO; [cms-watermark]
  • Gabapentina (300 e 400 mg/cápsula) 300 mg VO 12/12 horas (dose máxima: 1.200 mg/dia). [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

    1. Hidratação: 60-80 mL/kg/dia, sendo 1/3 desse volume por meio de soro de hidratação oral e 2/3 de líquidos variados: [cms-watermark]
  • Oferecer os líquidos na proporção de 50% do volume diário pela manhã, 35% no período da tarde e 15% no período noturno. Exemplos: [cms-watermark]
    • Manhã: 1 L de SRO e 2 L de líquidos caseiros; [cms-watermark]
    • Tarde: 0,5 L de SRO e 1,5 L de líquidos caseiros; [cms-watermark]
    • Noite: 0,5 L de SRO e 0,5 L de líquidos caseiros. [cms-watermark]

2. Não interromper alimentação.

3. Orientar para retorno, em caso de sinais de alarme ou remissão da febre, com instruções escritas para casa. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções ( observar a sobreposição de medicamentos analgésicos):
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Analgesia imediata; [cms-watermark]
  • Controle da dor e da inflamação; [cms-watermark]
  • Tratamento deve ter a avaliação de um reumatologista sempre que disponível; [cms-watermark]
  • Eficácia do tratamento deve ser avaliada a cada 3 meses. [cms-watermark]
    Cuidado ao uso de corticoides:
  • Não fazer uso contínuo da medicação. Essa deve ser desmamada tão logo seja possível; [cms-watermark]
  • Não deve ser associado a AINEs, em virtude do risco de doença ulcerosa péptica; [cms-watermark]
  • Em uso prolongado, associar Cálcio + vitamina D e avaliar necessidade de uso profilático de bisfosfonatos (ver tema específico); [cms-watermark]
  • Em casos de artrite em até três articulações: Considerar infiltração articular. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico - Sintomáticos

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica.

    Esquema A: Analgesia: Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol (500 mg ou 750 mg/comprimido) 750 mg VO 6/6 horas;
  • Tramadol (50 ou 100 mg/comprimido): iniciar com 50 mg de 8/8 horas. Aumentar até, no máximo, 100 mg 6/6 horas. Atenção! Risco de dependência;
  • Codeína (7,5 ou 30 mg/comprimido): iniciar com 7,5 mg 8/8 horas. Aumentar até, no máximo, 30 mg 6/6 horas. Atenção! Risco de dependência;
  • Oxicodona (10 mg, 20 mg ou 40 mg/comprimido) 10 mg VO de 12/12 horas; Atenção! Risco de dependência;
  • Amitriptilina (25 ou 75 mg/comprimido) 50 mg/dia VO;
  • Gabapentina (300 e 400 mg/cápsula) 300 mg VO 12/12 horas (dose máxima: 1.200 mg/dia).
    Esquema B: Anti-inflamatório não esteroide (AINE): Escolha uma das opções:
  • Ibuprofeno (600 mg/comprimido) 200-600 mg VO de 4/4 ou 6/6 horas, por 5-7 dias;
  • Diclofenaco (75 mg/3 mL) 50-100 mg VO/EV de cada 6/6 ou 8/8 horas (dose máxima: 200 mg/dia), por 5-7 dias;
  • Naproxeno (250 mg/comprimido) 250-500 mg/dose VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Indometacina (25 mg/comprimido) 25-50 mg/dose VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
  • Cetoprofeno (100 mg/frasco) 50-100 mg VO/EV de 8/8 horas (dose máxima: 400 mg/dia), por 5-7 dias;
  • Piroxicam (40 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  • Celecoxibe (100-200 mg/comprimido) 100 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Tenoxicam (20 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas (dose máxima: 40 mg/dia), por 5-7 dias;
  • Nimesulida (100 mg/comprimido) 50-100 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Meloxicam (15 mg/1,5 mL) 7,5-15 mg VO/EV de 12/12 ou 24/24 horas, por 5-7 dias.
    Esquema C: C orticoterapia: Escolha uma das opções:
  • Prednisona (5 mg/comprimido) 0,5 mg/kg/dia VO (dose máxima: 40 mg), por 6 semanas. Em seguida, progredir desmame até retirada. Fazer uso pela manhã, de preferência entre 8-9 horas;
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 0,5 mg/kg/dia VO (dose máxima: 40 mg), por 6 semanas. Em seguida, progredir desmame até retirada. Fazer uso pela manhã, de preferência entre 8-9 horas;
  • Acetato de metilprednisolona 40 mg IM dose única;
  • Dipropionato + fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM dose única.

Tratamento Farmacológico - Específico

Controle da doença (MMCD): Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica.

Esquema A: Primeira linha de tratamento: Associação:
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I. Metotrexato. [cms-watermark]
+
II. Ácido fólico 24 horas após Metotrexato (dose máxima: 25 mg de Metotrexato/semana).

    Opções de Metotrexato (I): Preferir via SC em doses ≥ 20 mg/semana: [cms-watermark]
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 4 comprimidos 1x/semana; [cms-watermark]
  • Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL SC 1x/semana. [cms-watermark]
    Cuidados em relação ao Metotrexato (I):
  • Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial (dose máxima: 25 mg/semana [10 comprimidos ou 1 mL]); [cms-watermark]
  • Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia, elevações de transaminases. Evitar associações a sulfas, pelo risco de mielotoxicidade; [cms-watermark]
  • Pacientes do sexo feminino: Deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, visto que o Metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada. [cms-watermark]
    Cuidados em relação ao Ácido fólico (II):
  • Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica associada, iniciar com doses menores de Ácido fólic o (7,5-10 mg/semana). [cms-watermark]
    Esquema B: Se não houver boa resposta ao Metotrexato isolado: Monoterapia ou em associação ao Esquema A: [cms-watermark]
  • Sulfassalazina (500 mg/comprimido) até 2 g/dia VO. Deve ser iniciada em doses baixas: 1 comprimido/dia, seguido de aumento para 1 comprimido/semana até alcançar 2 comprimidos de 12/12 horas: [cms-watermark]
    • Pode induzir anemia hemolítica intravascular em pacientes com deficiência de G6PD; se disponível, a atividade da G6PD pode ser dosada antes do início; [cms-watermark]
    • Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, cefaleia, rash /reações de hipersensibilidade. Causa infertilidade temporária em homens (suspender 3 meses antes da concepção planejada), mas não é teratogênica;
  • Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 6 mg/kg/dia VO (dose máxima: 400 mg/dia):
    • Em pacientes usando Hidroxicloroquina , deve ser realizada avaliação oftalmológica com fundo de olho no início do tratamento, seguido de OCT com domínio espectral e campimetria anual após 5 anos de uso, em virtude do risco de maculopatia irreversível; [cms-watermark]
    • Fatores de risco para maculopatia: Tempo prolongado de uso; doses > 5 mg/kg/dia; idade avançada e doença macular prévia;
    • Segura na gestação.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Valorizar os dados epidemiológicos: Áreas endêmicas, contato com outras pessoas doentes, situações de epidemia; [cms-watermark]
  • Considerar os principais diagnósticos diferenciais de doenças infecciosas no contexto brasileiro: D engue, febre zika, febre amarela, febre tifoide, malária, brucelose e leptospirose;
  • Proceder ao tratamento sintomático com analgesia e hidratação cuidadosa;
  • Evitar o uso de Ácido acetilsalicílico ; [cms-watermark]
  • Atenção na hidratação! Pacientes com febre chikungunya apresentam maior predisposição a edema agudo de pulmão decorrente de hipervolemia; [cms-watermark]
  • Monitorar distúrbios hidroeletrolí­ticos, principalmente hiponatremia e hipocalemia; [cms-watermark]
  • Obter prontamente tipagem sanguínea, se suspeitar da necessidade de uso de hemoderivados; [cms-watermark]
  • Se houver indicação, fazer a notificação do caso suspeito. [cms-watermark]
    Cuidado ao uso de corticoides:
  • Não fazer uso contínuo da medicação. Essa deve ser desmamada tão logo seja possível; [cms-watermark]
  • Não deve ser associado a AINEs, em virtude do risco de doença ulcerosa péptica; [cms-watermark]
  • Em uso prolongado, associar C álcio + vitamina D e avaliar necessidade de uso profilático de bisfosfonatos (ver tema específico); [cms-watermark]
  • Em casos de artrite em até três articulações: considerar infiltração articular. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

    1. Dieta oral livre:
  • Se impossibilidade de se alimentar: Manter dieta zero.
    2. Hidratação: Manter dois acessos venosos salinizados calibrosos:
  • Fase de expansão:
    • SF 0,9% ou Ringer lactato 20 mL/kg EV em 30 minutos (dose máxima: 2.000 mL/etapa), podendo ser repetida até 3 vezes ou mais; [cms-watermark]
  • Fase de manutenção:
    • Solução 3:1 ou 2:1 de SG 5% e SF 0,9%: 25 mL/kg EV, em 6 horas ou, a critério clí­nico, de 8/8 horas ou 12/12 horas;
    • Na + : 2-3 mEq/kg/dia. Cada 20 mL de SF 0,9% contém 3 mEq de sódio. Com a composição 1/4 ou 1/3 de SF, oferece-se o sódio basal;
    • K + : 2-3 mEq/kg/dia, com o máximo de 5 mEq em cada 100 mL de solução (20 mL = 2 ampolas = 50 mEq, de KCl 19% , em 1 L da solução).
      • [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica.

    Esquema A: Analgesia: Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol (500 mg ou 750 mg/comprimido): 750 mg VO 6/6 horas;
  • Tramadol (50 ou 100 mg/comprimido): Iniciar com 50 mg de 8/8 horas (dose máxima: 100 mg 6/6 horas). Atenção! Risco de dependência;
  • Codeína (7,5 ou 30 mg/comprimido): Iniciar com 7,5 mg 8/8 horas (dose máxima: 30 mg 6/6 horas). Atenção! Risco de dependência;
  • Oxicodona (10 mg, 20 mg ou 40 mg/comprimido) 10 mg VO de 12/12 horas; Atenção! Risco de dependência;
  • Amitriptilina (25 ou 75 mg/comprimido) 50 mg/dia VO;
  • Gabapentina (300 e 400 mg/cápsula) 300 mg VO 12/12 horas (dose máxima: 1.200 mg/dia).
    Esquema B: Anti-inflamatório não esteroide (AINE): Escolha uma das opções:
  • Ibuprofeno (600 mg/comprimido) 200-600 mg VO de 4/4 ou 6/6 horas, por 5-7 dias;
  • Diclofenaco (75 mg/3 mL) 50-100 mg VO/EV de cada 6/6 ou 8/8 horas (dose máxima: 200 mg/dia), por 5-7 dias;
  • Naproxeno (250 mg/comprimido) 250-500 mg/dose VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Indometacina (25 mg/comprimido) 25-50 mg/dose VO de 8/8 horas, por 5-7 dias;
  • Cetoprofeno (100 mg/frasco) 50-100 mg VO/EV de 8/8 horas (dose máxima: 400 mg/dia), por 5-7 dias;
  • Piroxicam (40 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  • Celecoxibe (100-200 mg/comprimido) 100 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Tenoxicam (20 mg/2 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas (dose máxima: 40 mg/dia), por 5-7 dias;
  • Nimesulida (100 mg/comprimido) 50-100 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  • Meloxicam (15 mg/1,5 mL) 7,5-15 mg VO/EV de 12/12 ou 24/24 horas, por 5-7 dias.
    Esquema C: Corticoterapia: Escolha uma das opções:
  • Prednisona (5 mg/comprimido) 0,5 mg/kg/dia VO (dose máxima: 40 mg), por 6 semanas. Em seguida, progredir desmame até a retirada. Fazer uso pela manhã, de preferência entre 8-9 horas;
  • Prednisolona (5 mg/comprimido) 0,5 mg/kg/dia VO (dose máxima: 40 mg), por 6 semanas. Em seguida, progredir desmame até a retirada. Fazer uso pela manhã, de preferência entre 8-9 horas; [cms-watermark]
  • Acetato de metilprednisolona 40 mg IM dose única;
  • Dipropionato + fosfato dissódico de betametasona 5 mg + 2 mg IM dose única.
    Esquema D: Em casos de hemorragia: Escolha uma das opções ou associe-as conforme necessidade clínica:
  • Concentrado de hemácias 10-15 mL/kg/dia EV (1 unidade a cada 60-120 minutos);
  • Plasma fresco concentrado 10 mL/kg EV;
  • Crioprecipitado 1 unidade para cada 5-10 kg EV;
  • Vitamina K (2 mg/0,2 mL) 1-5 mg EV, de 12/12 horas, até normalização do tempo de protrombina;
  • Concentrado de plaquetas 1 unidade para cada 7-10 kg EV (velocidade máxima: 20-30 mL/kg/hora).

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções (observar a sobreposição de medicamentos analgésicos):
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

  1. Glicemia capilar de 2/2 horas, ou outros intervalos, se indicado: [cms-watermark]
    • Nesse caso, prescrever esquema para manter alvo glicêmico < 180 mg/dL. [cms-watermark]
  2. Cateter vesical de demora (se necessário) e anotar diurese (4/4 horas).
  3. Balanço hídrico: Considerar aumento das perdas insensíveis pela febre: [cms-watermark]
    • Em condições basais, estima-se em cerca de 12 mL/kg; [cms-watermark]
    • Em temperaturas acima de 38ºC, para cada 1ºC de elevação, estima-se uma perda de aproximadamente 5 mL/kg/dia através da respiração e da pele. [cms-watermark]
  4. Se necessário (vômitos, impossibilidade de se alimentar): Instalar cateter nasogástrico em sifonagem e passar sonda nasoenteral para nutrição. [cms-watermark]

Tratamento realizado conforme orientações da prescrição ambulatorial.