Orientações ao Prescritor
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A pedra angular no tratamento da fibromialgia é a atividade física. Todo paciente deve ser estimulado a realizá-la, assim como proceder à higiene do sono e ao tratamento das comorbidades associadas;
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É comum que o paciente se queixe de intolerância ao exercício físico e dor após sua realização:
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No entanto ele deve ser orientado a mantê-lo, uma vez que a intolerância e a dor tendem a melhorar ao longo da realização sustentada dos exercícios;
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Para minimizar esses efeitos, pode-se sugerir atividade de leve intensidade e breve duração no início, com aumento progressivo no decorrer do tempo.
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Os estudos demonstram resposta transitória (geralmente em 8-12 semanas) com as medicações, tempo suficiente para dar início à atividade física;
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O
Tramadol
é um opioide com evidência no controle da dor em pacientes com fibromialgia:
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Apesar disso, deve ser utilizado com cautela, já que pode causar dependência;
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Não há evidências para o uso de outros opioides e estudos mostram que eles afetam negativamente o resultado (interferem nos benefícios das terapias psicológica e multidimensional, além de aumentar os distúrbios do sono).
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Canabinoides estão sendo estudados para fibromialgia, mas os resultados ainda são inconclusivos. Alguns estudos mostram efeito benéfico sobre o sono, porém sem resultados promissores no controle da dor (com alguns trabalhos mostrando redução de curto prazo na dor). Dessa forma, não podemos recomendá-los de rotina atualmente;
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A escolha do esquema para pacientes refratários ao tratamento inicial (geralmente com
Ciclobenzaprina
ou
Amitriptilina
) vai depender de fatores como a presença de comorbidades e os sintomas apresentados pelo paciente:
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Para pacientes com fadiga ou depressão proeminentes, o uso de inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina, como a
Duloxetina
, é preferido;
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A
Venlafaxina
e a
Desvenlafaxina
, apesar de poderem ser utilizadas, têm menor corpo de evidência;
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Se houver distúrbios do sono proeminentes, pode-se usar a
Pregabalina
ou a
Gabapentina.
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A associação de medicações a mecanismos de ação diferentes pode ser utilizada em pacientes refratários:
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Antes de associar as medicações, deve-se garantir boa adesão aos tratamentos medicamentoso e não medicamentoso, especialmente à realização de atividade física.
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Tratamento Farmacológico
Escolha um dos esquemas conforme a indicação clínica.
Esquema A:
Primeira
linha (em sintomas leves a moderados).
Associação:
I.
Analgésico.
+
II.
Ciclobenzaprina
(5 mg/comprimido ou 15 mg/comprimido de liberação lenta): 5-10 mg VO à noite. Em caso de necessidade de aumento de dose, podem ser usados até 10 mg de 8/8 horas (intolerância frequente com doses mais altas). Para os comprimidos de liberação lenta, usar 15 mg à noite.
Opções de analgésicos (I):
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Dipirona
(500 ou 1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Dipirona
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Paracetamol
(500 ou 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Paracetamol
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Se dor refratária às medidas instituídas:
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Tramadol
(50 mg) 1 comprimido de 6/6 horas (associar à
Dipirona
ou ao
Paracetamol
). Evitar prescrição pelo risco de dependência. Pode ser aumentado até, no máximo, 400 mg/dia.
Esquema B:
Casos refratários ao esquema A ou sintomas mais intensos.
Associação:
I.
Analgésico.
+
II.
Modulador central da dor.
Opções de analgésicos (I):
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Dipirona
(500 ou 1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Dipirona
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Paracetamol
(500 ou 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Paracetamol
(200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Se dor refratária às medidas instituídas: Tramadol
(50 mg) 1 comprimido de 6/6 horas (associar à
Dipirona
ou ao
Paracetamol
). Evitar prescrição pelo risco de dependência. Pode ser aumentado até, no máximo, 400 mg/dia.
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Opções de moduladores centrais da dor (II):
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Amitriptilina
(10 mg ou 25 mg/comprimido) 10-50 mg VO à noite. Iniciar com doses mais baixas (10-25 mg) e aumentar conforme a resposta, geralmente não excedendo 75 mg/dia (a não ser que haja indicação de doses mais altas devido à depressão);
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Duloxetina
(30 mg ou 60 mg/cápsula) 30-60 mg VO pela manhã. Iniciar com 30 mg/dia e aumentar, conforme a resposta, até 60 mg/dia. Em pacientes ainda refratários, podem-se utilizar 60 mg VO de 12/12 horas (geralmente evitado);
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Venlafaxina
(37,5 mg ou 75 mg/comprimido) 37,5 mg VO pela manhã. Aumentar até 75 mg/dia conforme a ausência de melhora dos sintomas;
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Desvenlafaxina
(50 mg ou 100 mg/comprimido) 50 mg VO pela manhã. Aumentar até 200 mg/dia conforme a ausência de melhora dos sintomas;
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Gabapentina
(300 mg ou 400 mg/cápsula) iniciar com 300 mg VO de 8/8 horas e titular a dose conforme a resposta clínica (máximo de 2.400 mg/dia). Ajustar a dose conforme a função renal;
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Pregabalina
(75 mg ou 150 mg/comprimido) iniciar com 75 mg VO à noite ou de 12/12 horas e aumentar conforme a resposta clínica (dose recomendada: 300-450 mg/dia; dose máxima: 600 mg/dia). Ajustar a dose conforme a função renal.
Esquema C: Casos refratários ao esquema B.
Associação:
I.
Analgésico.
+
II.
Inibidor da recaptação de serotonina e noradrenalina.
+
III.
Anticonvulsivantes ligantes alfa-2/delta.
Opções de analgésicos (I):
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Dipirona
(500 ou 1.000 mg/comprimido)
500-1.000 mg VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Dipirona
(500 mg/mL)
20-40 gotas VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Paracetamol
(500 ou 750 mg/comprimido)
500-750 mg VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Paracetamol
(200 mg/mL)
35-55 gotas VO até de 6/6 horas em caso de dor;
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Se dor refratária às medidas instituídas: Tramadol
(50 mg) 1 comprimido de 6/6 horas (associar à
Dipirona
ou ao
Paracetamol
). Evitar prescrição pelo risco de dependência. Pode ser aumentado até, no máximo, 400 mg/dia.
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Opções de inibidores da recaptação de serotonina e noradrenalina (II):
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Duloxetina
(30 mg ou 60 mg/cápsula) 30-60 mg VO pela manhã. Iniciar com 30 mg/dia e aumentar, conforme a resposta, até 60 mg/dia. Em pacientes ainda refratários, podem-se utilizar 60 mg VO de 12/12 horas (geralmente evitado);
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Venlafaxina
(37,5 mg ou 75 mg/comprimido) 37,5 mg VO pela manhã. Aumentar até 75 mg/dia conforme a ausência de melhora dos sintomas;
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Desvenlafaxina
(50 mg ou 100 mg/comprimido) 50 mg VO pela manhã. Aumentar até 200 mg/dia conforme a ausência de melhora dos sintomas.
Opções de anticovulsivantes ligantes alfa-2/delta (III):
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Pregabalina
(75 mg ou 150 mg/comprimido)
iniciar com 75 mg VO à noite ou de 12/12 horas e aumentar conforme a resposta clínica (dose recomendada: 300-450 mg/dia; dose máxima: 600 mg/dia). Ajustar a dose conforme a função renal;
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Gabapentina
(300 mg ou 400 mg/cápsula) iniciar com 300 mg VO de 8/8 horas e titular a dose conforme a resposta clínica (máximo de 2.400 mg/dia). Ajustar a dose conforme a função renal.
Tratamento Não Farmacológico
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Educação do paciente (ex.: garantir-lhe que a doença e a dor são reais e explicar sobre centralização da dor, sobre o caráter benigno da doença – não leva à morte ou a deformidades – e acerca da importância da atividade física regular, entre outras orientações).
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Atividade física regular (aeróbica – maior corpo de evidência – e de fortalecimento). Orientar início com menor intensidade e duração, aumentando gradual e progressivamente.
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Higiene do sono.
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Terapia cognitivo-comportamental.
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Dieta e controle de peso (para pacientes com sobrepeso ou obesidade).
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Abordagem de comportamentos (ex.: abuso de substâncias), redução de estressores e tratamento de comorbidades associadas.
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Considerar: Acupuntura/ técnicas de
mindfulness
(atenção plena)/ ioga / Tai Chi/ fisioterapia.