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Flutter Atrial

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

  • Para pacientes assintomáticos, aqueles que não desejam ser submetidos à ablação por cateter ou que podem ser prejudicados pelos efeitos colaterais das drogas antiarrítmicas, a terapia de controle de frequência associada à anticoagulação é uma opção razoável;
  • A ablação por cateter pode ser a primeira opção de tratamento, devido ao baixo controle do ritmo do flutter com drogas antiarrítmicas;
  • Devido à associação entre flutter e eventos tromboembólicos, bem como ao desenvolvimento frequente de fibrilação atrial (FA) em pacientes com flutter , o tratamento de comorbidades e dos fatores de risco deve seguir os mesmos princípios aplicados à FA;
  • Atenção! A diretriz da ESC 2024 eliminou o fator sexo do escore CHA 2 DS 2 -VASc, pois as mulheres pontuavam 1 ponto a mais, mas, ao mesmo tempo, seu limiar para anticoagulação também era 1 ponto a mais, tornando o escore mais complexo na prática. Além disso, a diretriz não contemplava gêneros não binários e pessoas transgênero em hormonioterapia. Dessa forma, foi proposta uma nova sigla: CHA 2 DS 2 -VA (antes CHA 2 DS 2 -VASc);
  • Doença renal crônica: Pacientes com doença renal crônica em estágio final ou em diálise devem ser preferencialmente anticoagulados com Varfarina ou Apixabana (em dose reduzida: 2,5 mg de 12/12 horas):
    • Em casos de doença renal que não envolva o estágio final ou diálise, outros anticoagulantes diretos podem ser utilizados, com ajuste da dose;
    • Ressalta-se que, como indivíduos com doença renal em estágio terminal foram excluídos da maioria dos estudos clínicos, não há dados suficientes para afirmar se a anticoagulação nesses pacientes traz mais benefícios do que riscos;
    • A decisão de anticoagular pacientes com doença renal em estágio final deve ser individualizada. [cms-watermark]
  • FA/ flutter valvar: Pacientes com prótese mecânica ou estenose mitral moderada a grave são considerados casos de FA/ flutter valvar e devem receber anticoagulação exclusivamente com Varfarina, independentemente do escore CHA 2 DS 2 -VA:
    • Em especial, pacientes com prótese mecânica que necessitem de procedimento invasivo devem realizar ponte de anticoagulação com Heparina não fracionada ou Heparina de baixo peso molecular;
    • Nos demais casos, o risco de AVE deve ser considerado na decisão de realizar ou não a ponte com Heparina. [cms-watermark]
  • Síndrome coronariana aguda e flutter : Em pacientes com flutter que necessitem de anticoagulação e tripla terapia (Ácido acetilsalicílico, anticoagulante e inibidor da P2Y12) e que sejam submetidos à angioplastia com stent , é razoável utilizar Clopidogrel como inibidor da IP2Y12:
    • Para reduzir o risco de sangramento, também é razoável omitir a administração de Ácido acetilsalicílico após 1 mês da angioplastia, mantendo apenas a terapia dupla (anticoagulante e Clopidogrel). [cms-watermark]
  • Para pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção reduzida, recomenda-se o uso de Carvedilol, Bisoprolol, Succinato de metoprolol ou Nebivolol;
  • Não utilizar bloqueadores dos canais de cálcio não di-idropiridínicos nesses pacientes;
  • Não utilizar Digoxina em pacientes com insuficiência cardíaca de fração de ejeção preservada;
  • Para pacientes com escore de CHA 2 DS 2 -VASc ≥ 2, recomenda-se anticoagulação oral;
  • Anticoagulantes orais diretos são a droga de primeira escolha, exceto para pacientes com flutter valvar (estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica), que devem receber Varfarina.

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica e tolerância.

    Classe A: Betabloqueadores. Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Carvedilol 12,5-50 mg/dia VO de 12/12 horas;
  • Atenolol 25-100 mg/dia VO de 12/12 horas;
  • Bisoprolol 2,5-10 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Metoprolol 50-200 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Nebivolol 5-10 mg VO de 24/24 horas;
  • Propranolol 40-160 mg/dia VO até de 6/6 horas (dose máxima: 640 mg).
    Classe B: Bloqueadores de canais de cálcio não di-idropiridínicos. Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Verapamil Retard 120-480 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Diltiazem SR 180-480 mg/dia VO de 24/24 horas.

Classe C: Digital: Digoxina 0,25 mg VO de 24/24 horas. Uso contínuo.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

    1. Anticoagulação oral: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Dabigatrana (110-150 mg/comprimido): 150 mg VO de 12/12 horas;
  • Rivaroxabana (15-20 mg/comprimido): 20 mg VO de 24/24 horas;
  • Apixabana (2,5-5 mg/comprimido): 5 mg VO de 12/12 horas;
  • Edoxabana (60 mg/comprimido): 60 mg VO de 24/24 horas;
  • Varfarina 2,5-10 mg VO de 24/24 horas. Dosar o INR a cada 3 dias, até ajustar o valor entre 2-3.

Orientações ao Prescritor

  • A recomendação para a maioria dos pacientes, principalmente aqueles com menos de 65 anos e sintomáticos, é a reversão para o ritmo sinusal e a manutenção do ritmo;
  • Para pacientes com escore de CHA 2 DS 2 -VA ≥ 2, recomenda-se anticoagulação oral;
  • Anticoagulantes orais diretos são as drogas de primeira escolha, porém não devem ser utilizados em pacientes com fluter valvar (estenose mitral moderada a grave ou prótese valvar mecânica);
  • Antes de administrar antiarrítmicos classe 1C (Propafenona), é necessário um pré-tratamento com drogas que bloqueiam o nó AV, para evitar a condução 1:1.

Tratamento Farmacológico – Manutenção do Ritmo Sinusal

    1. Antiarrítmico: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Amiodarona (100-200 mg/comprimido): 300 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes com insuficiência cardíaca;
  • Propafenona (300 mg/comprimido): 300- 450 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes sem doença cardíaca estrutural;
  • Sotalol (160 mg/comprimido): 80-160 mg VO de 12/12 horas. Indicado como alternativa na impossibilidade de se usar outras drogas ou quando há indicação de betabloqueio como na doença arterial coronariana.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

    1. Anticoagulação oral: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Dabigatrana (110-150 mg/comprimido): 150 mg VO de 12/12 horas;
  • Rivaroxabana (15-20 mg/comprimido): 20 mg VO de 24/24 horas;
  • Apixabana (2,5-5 mg/comprimido): 5 mg VO de 12/12 horas;
  • Edoxabana (60 mg/comprimido): 60 mg VO de 24/24 horas;
  • Varfarina 2,5-10 mg VO de 24/24 horas. Dosar o INR a cada 3 dias, até ajustar o valor entre 2-3.

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Ligar o sincronizador antes do choque;
  • As seguintes condições caracterizam instabilidade hemodinâmica: hipotensão ou choque, dispneia ou insuficiência respiratória, dor precordial e rebaixamento do nível de consciência;
  • A instabilidade hemodinâmica deve ser atribuída à arritmia;
  • Após a cardioversão, iniciar antiarrítmicos;
  • Anticoagulação parenteral: iniciar e manter durante a internação e por pelo menos 4 semanas.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero. [cms-watermark]
  2. Garantir um aporte calórico mínimo (~100 g de glicose = 400 kcal).

Tratamento Farmacológico – Manutenção do Ritmo Sinusal

    1. A ntiarrítmico: Escolha uma das opções (uso contínuo):
    • Amiodarona (100-200 mg/comprimido): 300 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes com insuficiência cardíaca;
    • Propafenona (300 mg/comprimido): 300- 450 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes sem doença cardíaca estrutural;
    • Sotalol (160 mg/comprimido): 80-160 mg VO de 12/12 horas. Indicada como alternativa na impossibilidade de se usar outras drogas ou quando há indicação de betabloqueio, como na doença arterial coronariana.

Tratamento Farmacológico – Adjuvante

    1. Anticoagulação parenteral: Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina (20, 40, 60, 80 mg/ampola): 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Em pacientes obesos, gestantes e com doença renal crônica, a terapêutica deve ser ajustada com base na dosagem do fator Xa;
  • Heparina não fracionada (5.000 unidades/mL): 25.000 unidades/5 mL + SF 0,9% 245 mL EV em bomba infusora, ajustada pelo PTT entre 2 e 3 vezes o valor de referência, com monitoramento de 6/6 horas.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.

Procedimento

    Cardioversão elétrica:
  1. Sedação pré-cardioversão: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
    • Etomidato (20 mg/10 mL): 0,2-0,3 mg/kg EV em bólus, diluído; 1 ampola é suficiente para hipnose de 4-5 minutos de duração em adultos (dose máxima: 30 mL); [cms-watermark]
    • Midazolam (5 mg/5 mL): 2-5 mg EV em bólus, diluído. Repetir até sedação adequada;
    • Propofol (100 mg/10 mL): 0,5-1 mg/kg EV em bólus, por 1-5 minutos. Seguido de manutenção da sedação de 1,5-4,5 mg/kg.
  2. Analgesia: Fentanila (50 microgramas/mL): 2 mL EV em bólus;
  3. Cardioversão elétrica de emergência (ligar sincronizador): Iniciar com 200 J monofásico e 50-75 J no bifásico. [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

  • Determinar se o flutter é agudo (< 48 horas) ou crônico (> 48 horas); em caso de dúvida, considerar como crônico;
  • Definir a estratégia entre retorno ao ritmo sinusal ou controle da frequência, dando preferência à reversão do ritmo em casos agudos;
  • Não realizar cardioversão química ou elétrica em pacientes com flutter crônico antes de excluir a presença de trombo no átrio;
  • Atenção! Antes de administrar antiarrítmicos classe 1C (Propafenona), realizar pré-tratametno com drogas que bloqueiam o nó AV, para evitar condução 1:1;
  • Anticoagulação parenteral: Iniciar e manter durante a internação (para alta, consultar a Prescrição Ambulatorial acima);
  • Caso se opte pelo retorno ao ritmo sinusal, escolher entre:
    • Cardioversão elétrica: maior taxa de sucesso, especialmente no flutter , e menos efeitos colaterais; [cms-watermark]
    • Cardioversão química;
    • Observação! A cardioversão elétrica pode ser realizada durante a sedação para o procedimento de ecocardiografia transesofágica.
  • Após a cardioversão, iniciar antiarrítmicos;
  • Nos pacientes que não foram cardiovertidos ou em [cms-watermark] que não se optou pela cardioversão, seguir com o controle da frequência cardíaca;
  • Bloqueadores de canais de cálcio não devem ser utilizados em pacientes com disfunção ventricular sistólica;
  • Avaliar o uso de digitálicos, ponderando risco x benefício; são indicados principalmente para pacientes com insuficiência cardíaca.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero. [cms-watermark]
  2. Garantir aporte calórico mínimo (~100 g de glicose = 400 kcal). [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Anticoagulação Pré-Cardioversão

    1. Anticoagulação parenteral: Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina (20, 40, 60, 80 mg/ampola): 1 mg/kg SC de 12/12 horas. Em pacientes obesos, gestantes e com insuficiência renal crônica, a terapêutica deve ser guiada pela dosagem do fator Xa;
  • Heparina não fracionada (5.000 unidades/mL): 25.000 unidades/5 mL + SF 0,9% 245 mL EV em bomba infusora, ajustada pelo PTT para uma relação entre 2-3, administrada de 6/6 horas.

Tratamento Farmacológico – Cardioversão Química

    1. Antiarrítmico: Escolha uma das opções:
  • Amiodarona (ampola de 150 mg/3 mL): Dose de ataque: 5-7 mg/kg (usualmente 300 mg) + SG 5% 100 mL EV, em 30-60 minutos. Seguir com a dose de manutenção de 18 mL (= 900 mg) + SG 5% 232 mL (solução: 3,6 mg/mL). Administrar a 16 mL/hora nas próximas 6 horas e a 8 mL/hora nas próximas 18 horas;
  • Propafenona (300 mg/comprimido): 600 mg VO em dose única (ou 300 mg em 2 doses com intervalo de 2-3 horas) ou 150 mg EV (a 2 mg/minuto). Apenas em pacientes sem cardiopatia estrutural.

Tratamento Farmacológico – Manutenção do Ritmo Sinusal Pós-Cardioversão

    1. Antiarrítmico: Escolha uma das opções (uso contínuo):
  • Amiodarona (100-200 mg/comprimido): 300 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes com insuficiência cardíaca;
  • Propafenona (300 mg/comprimido): 300- 450 mg VO de 12/12 horas. Preferir em pacientes sem doença cardíaca estrutural;
  • Sotalol (160 mg/comprimido): 80-160 mg VO de 12/12 horas. Indicado como alternativa na impossibilidade de uso de outras drogas ou quando há indicação de betabloqueio, como na doença arterial coronariana.

Tratamento Farmacológico – Controle de Frequência

Escolha uma das opções.

    Classe A: Betabloqueadores. Escolha uma das opções:
  • Metoprolol (1 mg/mL – ampola com 5 mL): Dose de ataque: 2,5-5 mg (½ -1 ampola), administrada em 2 minutos. Repetir a dose até obter controle da frequência cardíaca (dose máxima: 20 mg ou 4 ampolas); ou droga oral;
  • Esmolol (250 mg/mL – ampola com 10 mL): Dose de ataque: 500 microgramas/kg EV em 1 minuto + 50 microgramas/kg/minuto durante 4 minutos. Seguir com a dose de manutenção de 100 microgramas/kg/minuto em BI (aumentar até 300 microgramas/kg/minuto). Observação! Fácil titulação, meia-vida curta.

Classe B: Bloqueadores de canais de cálcio: Verapamil (2,5 mg/mL – 2 mL/ampola): 5-10 mg EV em 2-5 minutos. Se necessário, repetir 1 dose de 5-10 mg, após 15-30 minutos (dose máxima: 20 mg). Seguir com a dose de manutenção de 80-160 mg VO de 8/8 horas.

Classe C: Digitais: Des lanosídeo (0,2 mg/mL – ampola com 2 mL): 0,4-0,8 mg EV em 24 horas, para controle de frequência.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.

Procedimentos

    Cardioversão elétrica: [cms-watermark]
  1. Sedação pré-cardioversão: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
    • Etomidato (20 mg/10 mL): 0,2-0,3 mg/kg EV em bólus, diluído; 1 ampola é suficiente para hipnose de 4-5 minutos de duração em adultos (dose máxima: 30 mL); [cms-watermark]
    • Midazolam (5 mg/5 mL): 2-5 mg EV em bólus, diluído. Repetir até sedação adequada;
    • Propofol (100 mg/10 mL): 0,5-1 mg/kg EV em bólus, por 1-5 minutos. Seguido de manutenção da sedação de 1,5-4,5 mg/kg.
  2. Analgesia: Fentanila (50 microgramas/mL): 2 mL EV em bólus;
  3. Cardioversão elétrica de emergência (ligar sincronizador): Iniciar com 200 J monofásico e 50-75 J no bifásico. [cms-watermark]