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Granuloma Anular

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Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Não existe tratamento padrão-ouro. Os estudos disponíveis são de baixa evidência científica (poucos estudos controlados e randomizados);
  • A doença pode recorrer com todas as opções terapêuticas já estudadas, e estas nem sempre parecem abreviar sua duração;
  • Pode-se tentar tratar pelo benefício estético e pela possibilidade de recorrência das lesões;
  • A escolha terapêutica deve ser guiada pela preferência do paciente, pelos efeitos colaterais e pela análise de risco-benefício;
  • A conduta de espera vigilante também é aceitável, uma vez que, em geral, [cms-watermark] as lesões são assintomáticas;
  • Outros tratamentos citados, além dos descritos abaixo, incluem: criocirurgia, laser (CO 2 , PDL, excimer), Imiquimode e Dapsona em gel;
  • No granuloma anular subcutâneo, pode-se realizar excisão cirúrgica, embora haja risco de recorrência.

Tratamento Farmacológico

Terapia tópica geralmente suficiente.

    Esquema A: Corticoide de alta potência (1ª linha em adultos e crianças): Aplicar na lesão 1x/dia até melhora clínica. Pode ser usado sob oclusão. Escolha uma das opções:
  • Propionato de clobetasol 0,05% (creme ou pomada ou solução ou gel);
  • Propionato de halobetasol 0,05% (creme);
  • Dipropionato de betametasona 0,64 mg/g (creme, pomada ou loção);
  • Propionato de fluticasona 0,05 mg/g (creme);
  • Valerato de betametasona 0,1% (pomada, creme ou loção);
  • Desoximetasona 2,5 mg/g (pomada).
    Esquema B: Corticoide intralesional (1ª linha em adultos): Triancinolona acetonida (40 mg/mL, suspensão injetável). Aplicar por injeção intralesional a cada 4-6 semanas até melhora clínica. Diluir com soro fisiológico para concentração final de 5 mg/mL (0,1 mL de triancinolona + 0,7 mL de soro fisiológico):
  • A melhora clínica também pode ocorrer pelo próprio trauma causado pela injeção.
    Esquema C: Imunomoduladores tópicos (boa opção para lesões em dobras e face, como poupadoras de corticoide e até mesmo para o granuloma anular generalizado). Escolha uma das opções:
  • Tacrolimo 0,1 ou 0,03% (pomada). Aplicar 2x/dia até melhora clínica;
  • Pimecrolimo 1% (creme). Aplicar 2x/dia até melhora clínica.

Tratamento Não Farmacológico

  1. Hipertermia local.
  2. Excisão cirúrgica: granuloma anular subcutâneo.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • A doença pode recorrer em todas as opções já estudadas, e estas nem sempre parecem abreviar sua duração;
  • Pode-se tentar tratar pelo benefício estético e pela possibilidade de recorrência das lesões;
  • A escolha terapêutica deve ser guiada pela preferência do paciente, pelos efeitos colaterais e pela análise de risco-benefício;
  • A conduta de espera vigilante também é aceitável, uma vez que, em geral, as lesões são assintomáticas.
    Condutas: [cms-watermark]
  • Outros tratamentos relatados, com base em estudos menores ou ainda iniciais: Anti-TNF-α (subtipo generalizado recalcitrante): Adalimumabe, Infliximabe e Etanercepte, sendo este último menos eficaz. Pode desencadear ou exacerbar o granuloma anular; anti-IL17; Dupilumabe (subtipo generalizado recalcitrante); inibidores da JAK (estudos com Tofacetinibe, Baricitinibe ou Upadacitinibe para casos generalizados e recalcitrantes); Doxiciclina, Minociclina, Isotretinoína, Apremilast; Vitamina E (tópica ou oral – subtipo generalizado ou perfurante); Vitamina D oral (subtipo generalizado ou perfurante); Alopurinol, Colchicina, Ciclosporina, Hidroxiureia, Niacinamida, etc.
    Dapsona:
  • Solicitar dosagem de G6PD antes de iniciar o medicamento.
    Hidroxicloroquina:
  • Considerada 1ª linha para o granuloma anular generalizado.

Tratamento Farmacológico

    Esquema A: Tratamento sistêmico (granuloma anular generalizado ou subtipo localizado que não respondeu ou quadros recalcitrantes). Escolha uma das opções:
  • Hidroxicloroquina (400 mg/comprimido) 5 mg/kg/dia VO, 1x/dia até melhora clínica (remissão costuma ocorrer entre 4-6 semanas);
  • Dapsona (100 mg/comprimido) 1 comprimido VO, 1-2x/dia até melhora clínica (pode levar de 4-12 meses);
  • Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 10 mg VO, 1x/semana, por até 11 meses;
  • Pentoxifilina (400 mg/comprimido) 1 comprimido VO, 1x/dia de 8/8 horas até melhora clínica.

Tratamento Não Farmacológico

  1. Fototerapia: Opção mais estudada e mais promissora para esse subtipoo [cms-watermark] :
    • PUVA, UVA-1 e UVB narrow band ;
    • Frequência: 2-3x/semana; [cms-watermark]
    • Necessário muitas visitas médicas e manutenção por longo período para evitar recorrências. [cms-watermark]
  2. Terapia fotodinâmica (PDT): M ais utilizada em casos refratários:
    • Necessário muitas visitas médicas e manutenção por longo período para evitar recorrências.