Granulomatose Eosinofílica com Poliangiíte

Manutenção de Remissão

Orientações ao Prescritor

Recomendações:

É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento dessa doença, devido à sua complexidade;
O tratamento deve basear-se nas recomendações fornecidas na sessão de abordagem terapêutica;
Caso o paciente nunca tenha feito nenhum tipo de tratamento anteriormente, deve ser realizada terapia de indução de remissão;
- Se não houver ameaça a órgãos ou à vida, esse tratamento pode ser feito tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial; [cms-watermark]
- Para mais informações, acesse o tópico "Prescrição Hospitalar";
Para pacientes com quadro grave, que entraram em remissão com Ciclofosfamida, preferir Metotrexato, Azatioprina ou Micofenolato de mofetila a Rituximabe ou Mepolizumabe como terapia de manutenção;
Para pacientes com quadro não grave, manter a mesma terapia de indução como manutenção;
Para pacientes que apresentaram recaída não grave de doença em uso de Metotrexato, Azatioprina ou Micofenolato Mofetil, pode-se introduzir o Mepolizumabe (associação).

Objetivos do tratamento:

Controle da atividade da doença;
Prevenção de reativações.

Cuidados com o uso de Metotrexato:

Preferir via subcutânea (SC) em doses maiores ou iguais a 20 mg/semana;
Em caso de pacientes idosos ou com doença renal crônica (DRC) associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5 a 10 mg/semana);
Devem ser solicitados: Hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação; [cms-watermark]
- A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial; [cms-watermark]
- Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
Efeitos colaterais frequentes: N áuseas, vômitos, dispepsia, alopecia e elevações de transaminases; [cms-watermark]
Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade; [cms-watermark]
Em pacientes do sexo feminino que ainda estejam na menacma, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, visto que o Metotrexato é teratogênico ;
- A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada, em pacientes do sexo feminino. [cms-watermark]

Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila:

Exames laboratoriais em 1 mês inicialmente; depois desse período, a cada 3 meses;
Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz; [cms-watermark]
Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia e hepatotoxicidade.

Cuidados com o uso de Azatioprina:

Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrintestinal, elevação de transaminases e anemia;
Não é recomendada dosagem de tiopurina metiltransferase (TPMT) de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT); [cms-watermark]
Não prescrever com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave); [cms-watermark]
Seguro na gestação.

Cuidados com o uso de Rituximabe:

Pacientes com contato prévio com o vírus da hepatite B (HBV), mesmo que apresentem anti-HBs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral;
- Para mais informações, acesse o tópico "Reativação de HBV com Imunossupressores";
  [cms-watermark]
É necessária a dosagem seriada de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia; [cms-watermark]
Administração: Frasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL):
- Diluir o volume de 2 frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL); [cms-watermark]
- Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora); [cms-watermark]
- Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos até máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora); [cms-watermark]
- Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora);
Realizar a associação descrita a seguir como pr é-medicação:

I. Paracetamol 750 mg VO. [cms-watermark]
+
II. Metilprednisolona 100 mg, EV, em 30 minutos. [cms-watermark]
+
III. Difenidramina 50 mg EV OU Prometazina 25 mg IM.

Tratamento Farmacológico

Para mais informações sobre a escolha do imunossupressor, acesse o tópico "Orientações ao Prescritor":

Imunossupressores: Escolha uma das seguintes opções:
- Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos, 1 vez/semana. Dose pode ser aumentada em 5 mg/semana a cada mês, após avaliação laboratorial, até atingir 25 mg/semana; [cms-watermark]
  - Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato;
- Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL, SC, 1 vez/semana. Dose pode ser aumentada em 5 mg/semana a cada mês, após avaliação laboratorial, até atingir o máximo de 25 mg/semana; [cms-watermark]
  - Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato;
- Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 2 a 3 g/dia. Iniciar com 1 comprimido a cada 12 horas, com aumento de 1 comprimido, nesse mesmo intervalo, por semana, até atingir dose pretendida (2 a 3 g/dia):
  - Em caso de intolerância gastrintestinal, o Micofenolato de mofetila pode ser substituído pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de Micofenolato de mofetila = 360 mg de Micofenolato de sódio);
- Azatioprina (50 mg/comprimido) 2 mg/kg/dia. Iniciar com 50 a 100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2 a 4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle);
- Rituximabe 1.000 mg, EV, diluídos em 500 mL de soro fisiológico (SF) ou soro glicosado (SG) a 5% nas semanas 0 e 2 (duas doses por ciclo); ou 375 mg/m ² de superfície corporal por via endovenosa nas semanas 0, 1, 2 e 3:
  - Tempo de infusão: 4 horas (tempo mínimo de infusão: 3 horas);
  - O ciclo pode ser repetido a cada 6 meses;
  - Realizar as pré-medicações descritas em "Orientações ao Prescritor";
- [cms-watermark] Mepoluzimabe (100 mg/fr) 300 mg, SC, a cada 4 semanas.

Indução de Remissão - Doença sem Ameaça a Órgãos ou à Vida

Orientações ao Prescritor

Recomendações:

É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento dessa doença, devido à sua complexidade;
O tratamento deve basear-se nas recomendações fornecidas na sessão de abordagem terapêutica;
Nesses casos, a terapia de indução pode ser realizada tanto em ambiente hospitalar quanto ambulatorial;
Em casos de doenças sem ameaça a órgãos ou à vida, se disponível, pode ser usado preferencialmente o Mepolizumabe associado a corticoide como terapia inicial (melhor qualidade de evidência, apesar de menor experiência);
- As manifestações clínicas do paciente, especialmente relacionadas com vasculite, devem ser consideradas nessa decisão. [cms-watermark]
Em casos selecionados, pode ser considerada corticoterapia isolada, mas, em geral, deve-se optar pela associação com medicamentos poupadores de corticoide.

Objetivos do tratamento:

Controle de atividade de doença;
Prevenção de reativações.

Cuidados com o uso de Metotrexato: [cms-watermark]

Preferir via subcutânea em doses maiores ou iguais a 20 mg/semana;
Em caso de pacientes idosos ou com DRC associada, iniciar com doses menores de Metotrexato (7,5 a 10 mg/semana);
Devem ser solicitados hemograma, creatinina e transaminases em 1 mês após início da medicação. A dose semanal pode ser aumentada em 5 mg (2 comprimidos ou 0,2 mL) a cada mês, após avaliação laboratorial. Dose máxima: 25 mg/semana (10 comprimidos ou 1 mL);
Efeitos colaterais frequentes: Náuseas, vômitos, dispepsia, alopecia e elevações de transaminases;
Evitar associações com sulfas, pelo risco de mielotoxicidade;
Em pacientes do sexo feminino que ainda estejam na menacma, deve ser prescrita contracepção altamente eficaz, já que o Metotrexato é teratogênico. A medicação deve ser suspensa, no mínimo, 3 meses antes de uma gestação programada, em pacientes do sexo feminino.

Cuidados com o uso de Micofenolato de mofetila: [cms-watermark]

Exames laboratoriais em 1 mês, inicialmente; depois desse período, a cada 3 meses;
Teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz;
Efeitos colaterais: Náuseas, vômitos, diarreia e dor abdominal (frequentes), leucopenia e hepatotoxicidade.

Cuidados com o uso de Azatioprina: [cms-watermark]

Efeitos colaterais mais frequentes: Intolerância gastrintestinal, elevação de transaminases e anemia;
Não é recomendada dosagem de TPMT de rotina (maioria das leucopenias não é associada à deficiência de TPMT);
Não prescrever com Alopurinol (risco de mielotoxicidade grave);
Seguro na gestação.

Dieta e Hidratação

Dieta oral livre conforme aceitação ou com base nas comorbidades do paciente.
Manter oferta hídrica pelas vias oral ou endovenosa (VO ou EV): 30 a 40 mL/kg de SF 0,9% , EV, a cada 24 horas. Aumentar ou reduzir volume conforme estado de hidratação.

Tratamento Farmacológico

Corticoterapia:
- Prednisona (5 ou 20 mg/comprimido) 1 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas, seguida de desmame progressivo, até 7,5 a 10 mg, no final de 3 meses. Para prevenção, acesse "Osteoporose Induzida por Corticoide";
  - Na doença que não represente ameaça a órgãos ou à vida, pode ser a única terapia necessária;
  [cms-watermark]
Imunossupressor: E scolha uma das seguintes opções:
- Mepoluzimabe (100 mg/fr) 300 mg, SC, a cada 4 semanas; [cms-watermark]
- Metotrexato (2,5 mg/comprimido) 6 comprimidos 1 vez/semana. Dose pode ser aumentada em 5 mg/semana a cada mês, após avaliação laboratorial, até atingir 25 mg/semana; [cms-watermark]
  - Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato;
- Metotrexato (50 mg/2 mL) 0,6 mL, SC, 1 vez/semana. Dose pode ser aumentada em 5 mg/semana a cada mês, após avaliação laboratorial, até atingir um máximo de 25 mg/semana; [cms-watermark]
  - Associar: Ácido fólico 5 mg/semana, 24 horas após Metotrexato;
- Micofenolato de mofetila (500 mg/comprimido) 2 a 3 g/dia. Iniciar com 1 comprimido a cada 12 horas, com aumento de 1 comprimido nesse mesmo intervalo por semana, até atingir dose pretendida (2 a 3 g/dia):
  - Em caso de intolerância gastrintestinal, o Micofenolato de mofetila pode ser substituído pelo Micofenolato de sódio (equivalência: 500 mg de Micofenolato de mofetila = 360 mg de Micofenolato de sódio);
- Azatioprina (50 mg/comprimido) 2 mg/kg/dia. Iniciar com 50 a 100 mg/dia. Solicitar hemograma, creatinina e transaminases em 2 a 4 semanas, para aumento de dose (aumentar 50 mg por vez, após laboratório de controle, até dose pretendida).

Profiláticos e Sintomáticos

1.

Analgésico e antitérmico:

Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:

Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2.

Antiemético:

Se presença de náuseas e/ou vômitos.

Escolha uma das opções:

Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas

Indução de Remissão - Doença com Ameaça a Órgãos ou à Vida

Orientações ao Prescritor

Recomendações:

É importante a participação de um reumatologista com experiência no tratamento dessa doença, devido à sua complexidade;
O tratamento deve basear-se nas recomendações fornecidas na sessão de abordagem terapêutica;
Nesses casos, a indução, muitas vezes, precisa ser feita em ambiente hospitalar a depender do quadro clínico do paciente e, eventualmente, leito de terapia intensiva pode ser necessário;
Se ausência de resposta com Ciclofosfamida, pode ser alternado para esquema com Rituximabe e vice-versa;
Se nova recaída após boa resposta inicial a Rituximabe, pode ser tentado novo ciclo de Rituximabe para minimizar toxicidade;
- Ciclofosfamida fica reservada para casos em que a recorrência aconteça pouco tempo após tratamento com Rituximabe ou refratariedade após segunda tentativa; [cms-watermark]
- Tal decisão vai depender do quadro clínico do paciente. [cms-watermark]

Objetivos do tratamento:

Controle da atividade da doença;
Prevenção de reativações.

Cuidados com o uso de Rituximabe: [cms-watermark]

Pacientes com contato prévio com o HBV, mesmo que apresentem anti-HBs em títulos elevados, devem receber profilaxia para reativação viral. Para mais informações, acesse "Reativação de HBV com Imunossupressores";
É necessária a dosagem sérica de IgM, IgG e IgA para avaliar a necessidade de reposição de imunoglobulina (em casos de infecções de repetição), visto que o Rituximabe se associa à hipogamaglobulinemia;
Administração: Frasco com 500 mg/50 mL (10 mg/mL):
- Diluir o volume de 2 frascos em um volume total de 500 mL (2 mg/mL); [cms-watermark]
- Iniciar a infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora); [cms-watermark]
- Após 30 minutos, aumentar a velocidade de infusão em 50 mg/hora (25 mL/hora) e a cada 30 minutos até máximo de 400 mg/hora (200 mL/hora); [cms-watermark]
- Na segunda infusão de cada ciclo, iniciar com 100 mg/hora (50 mL/hora) e aumentar 100 mg/hora (50 mL/hora) a cada 30 minutos até 400 mg/hora (200 mL/hora).
Realizar a associação descrita a seguir como p r é-medicação:

I. Paracetamol 750 mg VO.
+
II. Metilprednisolona 100 mg, EV, em 30 minutos. [cms-watermark]
+
III. Difenidramina 50 mg EV OU Prometazina 25 mg IM. [cms-watermark] [cms-watermark]

Cuidados com o uso de Ciclofosfamida:

Orientar hidratação adequada;
Sempre associar Ondansetrona (8 mg/4 mL) 8 mg, EV, antes da infusão;
É necessária a correção pela idade e pela função renal: Dosar hemograma pré-infusão e no nadir (10 a 14 dias após dose de ciclofosfamida); caso leucopenia < 3.000 na pré-infusão, não administrar a medicação;
Em casos de hemodiálise, aplicar a dose no dia em que não será realizada a diálise. Caso esteja em hemodiálise diária, infundir, de preferência, logo após última sessão. Caso não seja possível, realizar a infusão até 12 horas antes do início da próxima sessão de hemodiálise;
Discutir risco de infertilidade;
Prevenção de infertilidade em mulheres: Acetato de leuprorrelina (3,75 mg/fr) 3,75 mg, SC, mensalmente, 2 semanas antes da Ciclofosfamida; [cms-watermark]
Possíveis efeitos colaterais: Náuseas e vômitos (frequentes), infertilidade (mais frequente com idades mais avançadas), cistite hemorrágica (rara) e câncer de bexiga (raro);
Efeito teratogênico: Oferecer contracepção altamente eficaz.

Dieta e Hidratação

Dieta zero se risco de insuficiência respiratória aguda com necessidade de intubação orotraqueal ou conforme aceitação e comorbidades do paciente.
Manter oferta hídrica pelas vias oral ou endovenosa: 30 a 40 mL/kg de SF 0,9%, EV, a cada 24 horas. Aumentar ou reduzir volume conforme estado de hidratação:
- Em casos de instabilidade hemodinâmica, na ausência de disfunção renal importante, bólus de 20 a 30 mL/kg de SF 0,9% EV. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Corticoterapia: Realizar a sequência a seguir:
- Pulsoterapia: Metilprednisolona 500 a 1.000 mg/dia, diluídos em 250 mL de SF 0,9% ou SG 5%. Infundir por via endovenosa em 2 horas, por 3 a 5 dias;
- Sempre fazer dose profilática de Ivermectina (200 microgramas/kg, dose única) antes da pulsoterapia; [cms-watermark]
- Após a pulsoterapia: E scolha uma das seguintes opções:
  - Prednisona 0,5 a 1 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas, seguida de desmame até 7,5 a 10 mg/dia, em 3 meses de tratamento;
  - Prednisolona 0,5 a 1 mg/kg/dia, por 2 a 4 semanas, seguida de desmame até 7,5 a 10 mg/dia, em 3 meses de tratamento.

Imunossupressor: Escolha uma das seguintes opções:

Rituximabe 1.000 mg, EV, diluídos em 500 mL de SF ou SG 5% nas semanas 0 e 2 (duas doses por ciclo); ou 375 mg/m ² de superfície corporal por via endovenosa nas semanas 0, 1, 2 e 3:
- Tempo de infusão: 4 horas (tempo mínimo de infusão: 3 horas);
- Realizar pré-medicação conforme descrita em "Orientações ao Prescritor";
Ciclofosfamida (1.000 mg/fr) 15 mg/kg a cada 2 semanas por três doses (semanas 0, 2 e 4), seguidos por 15 mg/kg a cada 3 semanas por três doses (semanas 7, 10 e 13):
[cms-watermark] [cms-watermark]
- Diluir em 250 mL de SG 5% (preferir, devido à restrição de sódio) ou SF 0,9%; infundir em 1 hora.

Ajuste da Dose de Ciclofosfamida Endovenosa para Idade e Função Renal
Idade (anos)	Creatinina (1,7 a 3,4 mg/dL)	Creatinina (3,4 a 5,7 mg/dL)
< 60	15 mg/kg	12,5 mg/kg
60 a 70	12,5 mg/kg	10 mg/kg
> 70	10 mg/kg	7,5 mg/kg

Procedimentos [cms-watermark]

Plasmaférese: Indicada para casos com alto risco de progressão para DRC terminal, especialmente naqueles com creatinina > 5,7 mg/dL ou em hemodiálise: [cms-watermark] [cms-watermark]
- Deve ser sempre prescrita por hematologista ou nefrologista com treinamento específico; [cms-watermark]
- Deve ser realizada antes da infusão do Rituximabe, visando evitar a redução dos níveis séricos do medicamento durante o processo. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1.

Analgésico e antitérmico:

Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:

Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.

2.

Antiemético:

Se presença de náuseas e/ou vômitos.

Escolha uma das opções:

Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

Granulomatose Eosinofílica com Poliangiíte

Prescrição Ambulatorial

Orientações ao Prescritor

Tratamento Farmacológico

Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

Dieta e Hidratação

Tratamento Farmacológico

Profiláticos e Sintomáticos

Orientações ao Prescritor

Dieta e Hidratação

Tratamento Farmacológico

Procedimentos [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos