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Hemorragia Digestiva Alta Não Varicosa

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • Identificar prontamente o paciente com instabilidade hemodinâmica, sendo prioritária a sua estabilização antes da realização da endoscopia digestiva alta (EDA), bem como a avaliação da necessidade de alocação em terapia intensiva;
  • Obter dois acessos venosos periféricos calibrosos para expansão volêmica (SF 0,9% ou Ringer lactato), preferencialmente antecubitais;
  • Estratificação prognóstica, especialmente o emprego do escore de Glasgow-Blatchford e Rockall;
  • Indicar hemotransfusão diante de choque hemorrágico ou sangramento ativo maciço – em outros cenários, a estratégia restritiva de hemoderivados, com gatilho prescricional de concentrado de hemácias com hemoglobina < 7g/dL, para alvo entre 7 e 9 g/dL, é a conduta recomendada na maioria dos casos. Um alvo mais liberal é racional em comorbidades cardiorrespiratórias graves;
  • Iniciar inibidor da bomba protônica (IBP) EV, que deverá ser mantido por pelo menos 3 dias, seguido de descalonamento para VO:
    • Após descalonamento, manter uso de IBP via oral de 12/12 horas, por 14 dias, depois reduzindo para 1x/dia, pela manhã, em jejum. O tempo total de tratamento varia entre 4 e 12 semanas, com base nas dimensões, localização e etiologia da úlcera.
  • A intubação orotraqueal pré-endoscopia digestiva alta (EDA) deve ser considerada diante de rebaixamento do nível de consciência, hematêmese maciça ativa ou choque hemorrágico, com o propósito de proteção de vias aéreas e priorização da perfusão de órgãos vitais;
  • A EDA deve ser realizada após estabilização hemodinâmica, sendo recomendada nas primeiras 12 horas (na hemorragia digestiva alta varicosa, HDA-V) e 24 horas (na HDA péptica); [cms-watermark]
  • Nas úlceras associadas à infecção por H. pylori , a erradicação da bactéria é a medida mais eficaz para profilaxia secundária (ressangramento):
    • Para mais informações, acesse Infecção pelo H. pylori.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral suspensa: A passagem de cateter nasogástrico, de forma rotineira, não é recomendada. [cms-watermark]
  2. Expansão volêmica: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica, em geral com 20 a 30 mL/kg de SF 0,9% ou Ringer lactato.

Tratamento Farmacológico

    1. Inibidor de bomba de prótons venoso: Escolha uma das opções:
  • Pantoprazol (40 mg/10 mL) 80 mg EV em bólus, seguido de 8 mg/hora, contínuo, por pelo menos 3 dias ou 40 mg EV de 12/12 horas, por pelo menos 3 dias;
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 80 mg EV em bólus, seguido de 8 mg/hora, contínuo, por pelo menos 3 dias ou 40 mg EV de 12/12 horas por pelo menos 3 dias;
  • Esomeprazol (40 mg/frasco) 80 mg EV em bólus, seguido de 8 mg/hora, contínuo, por pelo menos 3 dias ou 40 mg EV de 12/12 horas por pelo menos 3 dias.
    2. Terapia supressora ácida sequencial. Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/comprimido) 40 mg VO de 12/12 horas por 14 dias, depois descalonar para 40 mg, pela manhã, em jejum, e manter por mais 6 semanas;
  • Pantoprazol (40 mg/comprimido) 40 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias, depois descalonar para 40 mg, pela manhã, em jejum, e manter por mais 6 semanas;
  • Esomeprazol (40 mg/comprimido) 40 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias, depois descalonar para 40 mg, pela manhã, em jejum, e manter por mais 6 semanas;
  • Rabeprazol (20 mg/comprimido) 20 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias, depois descalonar para 20 mg, pela manhã, em jejum, e manter por mais 6 semanas;
  • Lansoprazol (30 mg/comprimido) 30 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias, depois descalonar para 30 mg, pela manhã, em jejum, e manter por mais 6 semanas;
  • Dexlansoprazol (60 mg/comprimido) 60 mg VO de 12/12 horas, por 14 dias, depois descalonar para 60 mg, pela manhã, em jejum, e manter por mais 6 semanas;
  • Vonoprazana (20 mg/comprimido) 20 mg de 12/12 horas por 3 dias, seguido por 20 mg uma vez ao dia por 28 dias. Dessa lista, é o único bloqueador ácido competitivo de potássio (PCAB).

3. Eritromicina 250 mg EV 30 minutos antes da endoscopia. Pode ser realizada para melhorar a visualização das lesões, caso disponível.

4. Metoclopramida 5 mg/mL (ampolas de 2 mL) – 10 mg EV, diluídos em 10 mL de SF 0,9%, administrada em 5 minutos, precedendo a EDA em 30 a 120 minutos. Uma alternativa de procinético documentada na literatura, mais disponível do que a eritromicina, e que melhora a visibilidade nas lesões gástricas.

Tratamento Não Farmacológico

    1. Hemoderivados: Escolha uma das opções ou associe-as conforme necessidade clínica:
  • Concentrado de hemácias: Se perda volêmica estimada > 30% ou com hematêmese presenciada em grande quantidade.
    • Manter Hb > 7 g/dL: Em pacientes coronariopatas pode ser necessário manter níveis mais elevados de hemoglobina (> 8 a 9 g/dL);
    • Geralmente 1 concentrado de hemácias (300 mL) aumenta a hemoglobina em 1 g/dL.
  • Concentrado de plaquetas: 1 unidade/10 kg de peso EV, se sangramento ativo e plaquetas < 50.000/mm 3 ou plaquetas < 10.000/mm 3 , mesmo na ausência de hemorragia – também pode ser indicado em protocolos de transfusão maciça, cenário comum no choque hemorrágico, com relação entre concentrado de hemácias, plaquetas e plasma fresco de 1:1:1;
  • Plasma fresco: 1 5-20 mL/kg EV, se INR > 2, pré-procedimento invasivo ou sangramento ativo significativo, especialmente em pacientes não cirróticos: [cms-watermark]
    • O uso de plasma fresco em hemorragia digestiva alta varicosa não é recomendado; [cms-watermark]
    • Caso seja necessária rápida correção da coagulopatia ou haja restrição de volume, recomenda-se utilizar complexo protrombínico. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica (500 mg, 1 g/comprimido) 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol (500, 750 mg/comprimido) 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.

Atenção! Dar preferência para sintomáticos EV sempre que possível em casos de hemorragia digestiva alta.