Orientações ao Prescritor
Recomendações:
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A prioridade no tratamento deve ser a estabilização clínica, em conformidade com o protocolo ABCDE, sendo prioritária a ressuscitação hemodinâmica com a garantia da perfusão tecidual, seguida de medidas hemostáticas específicas;
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Na vigência de HDA, deve-se suspender diuréticos e anti-hipertensivos, incluindo o betabloqueador;
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A EDA deve ser realizada nas primeiras 12 horas após admissão. Se paciente instável, realizar o mais rápido possível, tão logo haja segurança para o ato anestésico;
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Na presença de sangramento maciço, considerar passagem de balão de Sengstaken-Blakemore ou colocação de prótese metálica autoexpansível;
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Os inibidores de bomba protônica (IBP) devem ser suspensos após a confirmação de HDA-V – contudo, antes da realização da EDA é recomendada a sua administração, pois mesmo entre hepatopatas, a etiologia péptica é responsável por cerca de metade dos casos de HDA;
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Não está indicado o uso rotineiro de fator VII recombinante, ácido tranexâmico ou plasma fresco – em relação ao ácido tranexâmico, o mesmo tem sido estudado no contexto da hiperfibrinólise, comum na doença hepática avançada (Child B ou C) – há potencial para a redução na falha de controle de sangramento nos primeiros 5 dias e atenuação do risco de ressangramento nas primeiras 6 semanas;
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Avaliar critérios para TIPS preemptivo:
Child-Pugh < C14 e > B7 com sangramento ativo na endoscopia inicial ou gradiente de pressão hepático venoso >20 mmHg – nesses grupos a taxa de falha da hemostasia endoscópica é elevada;
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Realizar exame de imagem seccional assim que possível para excluir trombose no sistema esplâncnico, presença de hepatocarcinoma e mapear a circulação colateral, sobretudo com vistas a procedimentos endovasculares, como o BRTO;
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A partir do 5° dia de tratamento, o que geralmente coincide com o término do vasoconstritor esplâncnico endovenoso, deve-se considerar início de betabloqueador para profilaxia secundária de HDA conforme prescrição ambulatorial.
Dieta e Hidratação
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Dieta via oral zero nas primeiras 24-48 horas
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Após ligadura elástica, dieta pastosa fria por 7-14 dias.
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Hidratação venosa:
Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica.
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Tratamento Farmacológico
1.
Vasoconstrictor esplâncnico:
Escolha uma das opções:
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Octreotida (1
a
escolha)
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(0,05; 0,1; 0,5 mg/mL)
50 microgramas EV em bólus, seguido de infusão contínua de 50 microgramas/hora EV, por 2-5 dias. A diluição habitual é de 250 mcg em 250 mL de SF 0,9% ou SGI 5% (concentração: 1 mcg/mL) ou 500 mcg em 250 mL de solução (2 mcg/mL);
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Terlipressina
(0,1 mg/mL) 2 mg EV em bólus, seguido de 2 mg EV de 4/4 horas. Reduzir para 1 mg EV de 4/4 horas após controle de hemorragia e manter por 2-5 dias.
2.
Antibioticoprofilaxia:
Escolha uma das opções:
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Norfloxacino
(400 mg/comprimido) 400 mg VO/SNE de 12/12 horas, por 5 dias;
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Ciprofloxacino
(2 mg/mL) 400 mg EV de 12/12 horas, por 5 dias;
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Ceftriaxona
(1 g/frasco) 1 g EV de 24/24 horas, por 5 dias:
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1ª opção
em paciente com cirrose avançada (Child B e C).
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3.
Estabilização hemodinâmica:
A
valiar necessidade individual do paciente:
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Noradrenalina
(1 mg/mL) 20 mL +
SG 5%
80 mL (concentração: 200 microgramas/mL):
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Administrar 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto (0,015-0,030 mL/kg/hora) EV em BI (dose máxima: 0,5 micrograma/kg/minuto), titular pela resposta.
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4.
Lactulose
(667 mg/mL). Iniciar com 20-40 mL VO/SNE de 12/12 horas e ajustar para 2-3 evacuações/dia se sinais de encefalopatia hepática.
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Tratamento Não Farmacológico
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1.
Hemoderivados:
Escolha uma das opções ou associe-as conforme necessidade clínica:
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Concentrado de plaquetas:
Considerar transfusão de 1 unidade/10 kg de peso EV, se recorrência de sangramento a despeito de medidas farmacológicas e endoscópicas em pacientes com plaquetopenia significativa;
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Concentrado de hemácias:
Se perda volêmica estimada > 30% ou com hematêmese presenciada em grande quantidade:
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Manter Hb > 7 g/dL:
Em pacientes coronariopatas ou com insuficiência cardíaca, pode ser necessário manter níveis mais elevados de hemoglobina;
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Geralmente, 1 concentrado de hemácias (300 mL), aumenta a hemoglobina em 1 ponto.
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Profiláticos e Sintomáticos
1.
Analgésico e antitérmico:
Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
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Dipirona sódica
(500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
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Dipirona sódica
gotas
(500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
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Dipirona sódica
(500, 1.000 mg/comprimido) 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
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Paracetamol gotas
(200 mg/mL) 35-50 gotas VO até de 6/6 horas;
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Paracetamol
(500, 750 mg/comprimido)
500 mg VO até de 6/6 horas.
2.
Antiemético:
Se presença de náuseas e/ou vômitos.
Escolha uma das opções:
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Metoclopramida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
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Metoclopramida
(4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
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Metoclopramida
(10 mg/comprimido)
10 mg VO de 8/8 horas;
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Bromoprida
(10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
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Bromoprida
(4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
Cuidados
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Manter dois acessos venosos calibrosos.
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Posição de recuperação na presença de hematêmese ativa (decúbito lateral esquerdo) para minimizar broncoaspiração.
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Realizar tipagem sanguínea e prova cruzada no momento da admissão hospitalar.
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Entrar em contato com o serviço de endoscopia digestiva enquanto se segue com a estabilização hemodinâmica.
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Checar a disponibilidade de balão de Sengstaken-Blakemore no seu serviço, aprender a técnica de inserção e os cuidados recomendados.
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A hemorragia digestiva alta varicosa é um dos principais fatores da descompensação da doença hepática crônica avançada com hipertensão portal clinicamente significativa. Recomenda-se realizar a vigilância para as disfunções orgânicas adicionais, compiladas por meio do escore CLIF-ACLF.