Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Realizar ressuscitação volêmica e suporte hemodinâmico imediato nos quadros graves. Manter o paciente estável hemodinamicamente é a parte mais importante desse tratamento;
  
• Manter dois acessos calibrosos até estabilização hemodinâmica;
  
• Suspender AINEs;
• Sempre suspender anticoagulantes orais, mas utilizar antagonistas para reversão da anticoagulação apenas se necessário;
  
• Suspender AAS em caso de prevenção cardiovascular primária;
• Não transfundir plaquetas de rotina em pacientes utilizando antiagregantes plaquetários;
• Proceder o tratamento da causa subjacente.

Considerar indicações cirúrgicas se:

• Choque refratário à ressuscitação volêmica;
• Hemorragia persistente > 72 horas;
  
• Hemorragia recorrente após estabilização inicial;
  
• Hemorragia contínua, necessitando de > 3 unidades/dia de transfusão.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero nas primeiras 24 horas.

2. SF 0,9% 500 mL + SG 50% 40 mL: Correr EV a 1 mL/kg/hora, se dieta suspensa.

3. Avaliar expansão volêmica e hemotransfusão conforme status hemodinâmico e exames laboratoriais:
• O objetivo é manter a pressão arterial média > 65 mmHg, a hemoglobina, no mínimo, de 7-8 g/dL, e a diurese > 0,5 mL/kg/hora;
• Utilizar SF 0,9% ou Ringer lactato até 30 mL/kg, reavaliando periodicamente sinais de congestão e status hemodinâmico.
  

Hemotransfusão

Concentrado de hemácias: Administrar:

• Em casos de perda volêmica estimada > 40% ou enterorragia/hematoquezia presenciada em grande quantidade;
• Geralmente, em pacientes com Hb < 7 g/dL. Em pacientes cardiopatas pode haver necessidade de hemotransfusão com valores de hemoglobina maiores;
• Atenção ! Cada unidade de concentrado de hemácias aumenta em média 1 g/dL na hemoglobina.

Concentrado de plaquetas: Indicado em caso de:

• Sangramento ativo e plaquetas < 30.000/mm ³ ;
• Necessidade de realização de procedimento hemostático endoscópico se plaquetas < 50.000/mm ³ .

Plasma fresco: Administrar 10-15 mL/kg, EV, infundir 1-3 mL/kg/hora em BI, em caso de:

• HDB ativa com distúrbios de coagulação documentados (prolongamento de PTTa e INR > 1,5);
• INR > 2,5 pré-procedimento hemostático endoscópico. Abaixo desse valor de INR, a hemostasia endoscópica é segura;
• Nos casos de INR alterado por uso de Varfarina, preferir complexo protrombínico ao plasma fresco pela ação mais rápida.

Tratamento Farmacológico - Estabilização Hemodinâmica

1. Noradrenalina (1 mg/mL) 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Administrar 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto (0,015-0,030 mL/kg/hora) EV em BI (dose máxima: 0,5 micrograma/kg/minuto). Titular pela resposta para manter PAM > 65 mmHg.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Em casos de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g/dia);
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Em casos de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas;
  
• Ondansetrona (4 mg/2 mL ou 8 mg/4 mL) 4-8 mg EV de 8/8 horas.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã. Deve-se manter Omeprazol venoso até exclusão da existência de hemorragia digestiva alta;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.