Orientações ao Prescritor

• Intervir imediatamente: conter o sangramento;
• Definir a causa base (4Ts);
• Proceder à revisão imediata do canal vaginal para diagnóstico e tratamento adequados;
• Prevenir novo episódio em partos subsequentes. Na alta, informar [cms-watermark] à paciente que ela tem quatro vezes mais chance de recorrência do evento do que outras mulheres; [cms-watermark]
  
• Considerar que derivados da Ergotamina ( Methergin ^® , Ergometrin ^® ) são contraindicados a pacientes com hipertensão arterial, cardiopatias, fenômeno de Raynaud e esclerodermia;
  
• Avaliar hemotransfusão, transfusão de concentrado de plaquetas e plasma fresco, conforme a intensidade da hemorragia e a disponibilidade.
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero até segunda ordem: Fornecer aporte mínimo de glicose mediante a diluição de glicose hipertônica 50% nos frascos de soro (cota básica: 20 ampolas = 100 g de glicose = 400 kcal).

2. Hidratação inicial: SF 0,9% ~ 20-40 mL/kg/dia EV:

• Se necessário, fazer etapa rápida com Ringer lactato 20 mL/kg EV em 30 minutos a 2 horas.

Tratamento Farmacológico [cms-watermark]

Medida inicial:

• Ácido tranexâmico (250 mg/5 mL) 1 g EV, lento, em 10 minutos. Repetir se houver persistência do sangramento 30 minutos após a primeira dose ou reinício do sangramento em até 24 horas depois da primeira dose;
• Ocitocina (5 UI/mL)
  
  1. Dose de ataque: 5 unidades EV lentamente (3 minutos) associadas a 20 a 40 unidades em 500 mL de SF 0,9%, a 250 mL\hora.
  2. Manutenção: 20 a 40 unidades em 500 mL de SF 0,9% por 4 horas.
     

Se resposta negativa à Ocitocina:
• Metilergometrina (0,2 mg/1 mL) 0,2 mg IM. Repetir em 20 minutos, se necessário (dose máxima: 1 mg/24 horas), de acordo com o grau de sangramento. [cms-watermark]

Se resposta negativa à Metilergometrina:

• Misoprostol (200 microgramas/comprimido) 800 microgramas VO ou via retal. [cms-watermark] [cms-watermark]

Cuidados

Manter oxigenação/perfusão tecidual:
• Dois acessos venosos calibrosos: 16 ou 14 gauges;
• Elevação de membros inferiores (Trendelenburg);
  
• Infundir soro fisiológico ou Ringer lactato aquecido (avaliar resposta materna a cada 500 mL infundidos);
  
• Oxigênio a 8 L/minuto em máscara facial;
  
• Esvaziar a bexiga;
  
• Sonda vesical de demora (monitorar diurese);
  
• Prevenir a hipotermia (manta térmica; temperatura axilar de 15/15 minutos).

Coletar exames:
• Hemograma;
• Prova cruzada; [cms-watermark]
  
• Coagulograma – fibrinogênio; [cms-watermark]
  
• Ionograma;
  
• Lactato e gasometria nos casos graves. [cms-watermark]
  

Avaliar gravidade da perda volêmica:
• Sinais clínicos (PA, FC, SatO ₂ , consciência, sangramento etc.);
• Índice de choque (FC/PAS): > 0,9 significa risco de transfusão maciça. [cms-watermark]
  

Procedimentos

1. Caso não haja resposta após o uso do Misoprostol, deve ser instituído o traje antichoque não pneumático associado a balão de tamponamento:

• Se ausência de resposta, deve ser realizada laparotomia com tratamento de suturas hemostáticas ou, na sua falha, [cms-watermark] histerectomia puerperal.

2. Se houver lacerações do trajeto, proceder à sutura das lesões e, se necessário, realizar drenagem de hematomas e reposicionamento uterino (em caso de inversão).

3. Se houver restos placentários, fazer a remoção manual da placenta (curagem uterina) seguida de curetagem.