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Hemorragia Subaracnoide

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

  • Todo paciente com hemorragia subaracnoide (HSA) é considerado grave e necessita de vigilância neurológica em unidade de terapia intensiva;
  • Solicitar avaliação neurocirúrgica para definição precoce do tratamento do aneurisma roto; discutir necessidade de monitoração da pressão intracraniana (PIC) e derivação ventricular externa;
  • Reverter coagulopatias, se o paciente fizer uso de anticoagulantes por qualquer causa;
  • Avaliar necessidade de transfusão de hemácias e/ou plaquetas;
  • Atentar para distúrbios hidroeletrolíticos, em especial, hiponatremia;
  • Evitar hipoglicemia;
  • Evitar hipertermia;
  • Controle de pressão arterial (importante para evitar ressangramento): pressão arterial (PA) sistólica < 140 mmHg (após tratamento cirúrgico, pode-se admitir pressão arterial sistêmica [PAS] < 160 mmHg), mantendo PPC > 70 mmHg e PIC < 20-25 mmHg;
  • Neurocheck : O vasospasmo ocorre entre 3 e 14 dias [cms-watermark] , com pico em torno do 7º dia. Pode ser manifestado por rebaixamento do nível de consciência ou presença de novo déficit neurológico focal, devido à isquemia; [cms-watermark]
  • Em casos de hidrocefalia, podendo ocorrer principalmente nos primeiros 3 dias do aneurisma roto (frequência entre 20% e 40%), discutir com neurocirurgia avaliação de tratamento com derivação ventricular externa em todos os pacientes sintomáticos ou pacientes sem melhora do quadro em 24 horas.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral zero: Nas primeiras 12 a 24 horas, principalmente em pacientes com rebaixamento do nível de consciência. [cms-watermark]
  2. SF 0,9% ou Ringer lactato ~ 20-30 mL/kg/dia EV (a depender do estado volêmico do paciente):
    • Apenas fluidos iso ou hiperosmóticos devem ser usados como soluções endovenosas;
    • Manter balanço hídrico equilibrado.

Tratamento Farmacológico

Associe as classes conforme necessidade clínica.

    Classe A: Antagonista dos canais de cálcio: [cms-watermark]
  • Nimodipino (30 mg/comprimido) 60 mg VO/SNE de 4/4 horas, por 21 dias. [cms-watermark]
    Classe B: Controle de pressão arterial: Escolha uma das opções com objetivo de manter pressão arterial sistólica (PAS) < 160 mmHg ou a pressão arterial média (PAM) < 110 mmHg após a abordagem cirúrgica. Segundo a diretriz da American Heart Association (AHA)/American Stroke Association (ASA) de 2023, não há um alvo pressórico específico recomendado, mas destaca-se a importância de manter a PAM de pelo menos 65 mmHg para garantir perfusão cerebral adequada e evitar episódios hipertensivos graves. Recomenda-se manter a pressão de perfusão cerebral (PPC) > 60-70 mmHg e PIC < 20-25 mmHg:
  • Nitroprussiato de sódio solução padrão 2 mL + SG 5% 248 mL em bomba infusora. Iniciar vazão conforme objetivo descrito acima; [cms-watermark]
  • Noradrenalina solução padrão 20 mL + SG 5% 80 mL em bomba infusora e veia profunda. Iniciar vazão conforme objetivo descrito acima.
    Classe C: Antiepilépticos para profilaxia de crises epilépticas (tópico controverso): A profilaxia com antiepilépticos pode ser considerada no período anterior ao tratamento e à estabilização do aneurisma roto. No entanto, recomenda-se a suspensão da medicação após a realização do tratamento, desde que o exame neurológico seja confiável. A profilaxia não deve ser estendida por mais de 7 dias . Escolha uma das opções:
  • Fenitoína dose de ataque: 15-20 mg/kg EV/BI em 20-30 minutos. Dose de manutenção: 100 mg EV/SNE/VO de 8/8 horas;
  • Levetiracetam dose de ataque: 20 mg/kg infundido durante 5-15 minutos. Dose de manutenção: 1 g em 15 minutos a cada 12 horas, por 7 dias (dose máxima: 1,5 g a cada 12 horas, se necessário).
    Classe D: Analgésicos: Escolha uma das opções ou associe-as:
  • Dipirona 1 g EV 4/4 horas regular;
  • Tramadol 100 mg EV 6/6 horas;
  • Morfina 2,5-5 mg EV de 4/4 horas (pacientes em uso prévio de opioides podem necessitar de doses maiores).

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.