Hepatite B

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Prescrição Ambulatorial

Hepatite B Crônica

Orientações ao Prescritor

Indicações de tratamento pelo Ministério da Saúde (BR): [cms-watermark]

Critérios de inclusão para tratamento medicamentoso da hepatite B, sem agente delta: [cms-watermark]
- Paciente com HBeAg não reagente, HBV-DNA > 2.000 unidades/mL e ALT > 2x LSN;
- Paciente com HBeAg reagente e ALT > 2x limite superior da normalidade (LSN);
- Adulto > 30 anos com HBeAg reagente.
Critérios de inclusão para tratamento independentemente dos resultados de HBeAg, HBV-DNA e ALT para hepatite B, sem agente delta: [cms-watermark]
- História familiar de carcinoma hepatocelular (CHC); [cms-watermark]
- Manifestações extra-hepáticas com acometimento motor incapacitante, artrite, vasculites, glomerulonefrite e poliarterite nodosa; [cms-watermark]
- Coinfecção HIV/HBV ou HCV/HBV; [cms-watermark]
- Hepatite aguda grave (coagulopatias ou icterícia por mais de 14 dias);
- Reativação de hepatite B crônica; [cms-watermark]
- Cirrose/insuficiência hepática;
- Biópsia hepática METAVIR ≥ A2F2 ou elastografia hepática > 7,0 kPa; [cms-watermark]
- Prevenção de reativação viral em pacientes que irão receber terapia imunossupressora ou quimioterapia. [cms-watermark]
As indicações de tratamento podem variar entre diferentes protocolos; [cms-watermark]
Tratamento com Fumarato de tenofovir desoproxila:
- Tratamento preferencial para hepatite B devido à sua maior potência antiviral, alta barreira genética, bem como à segurança estabelecida a longo prazo e para uso durante a gestação;
- Contraindicações relativas: Cirrose hepática, doença renal crônica, hipofosfatemia, osteoporose e outras doenças do metabolismo ósseo, terapia antirretroviral com Didanosina;
Tratamento com Entecavir:
- Deve ser preferencialmente administrado com estômago vazio (mínimo de 2 horas após a refeição e 2 horas antes da próxima refeição);
- 1ª escolha de tratamento para pacientes com cirrose, sendo que a dose recomendada para Child B ou C é de 1 mg/dia (2 comprimidos/dia), se clearance de creatinina ≥ 50 mL/min;
- 1ª escolha quando o paciente estiver em tratamento de imunossupressão ou quimioterapia;
- Uso contraindicado durante a gestação (categoria C) ou amamentação;
- É preciso ajuste de dose em caso de disfunção renal com depuração de creatinina;
- A resistência à Lamivudina pode comprometer a eficácia do tratamento com Entecavir. Desse modo, não se recomenda a utilização de ETV em indivíduos que fizeram uso prévio de Lamivudina (atentar para HIV positivos que já utilizaram Lamivudina).
Tratamento com Hemifumarato de tenofovir alafenamida:
- Indicado para pessoas com contraindicação ao uso de Tenofovir desoproxila e Entecavir. Preferencialmente utilizado em pacientes com doença renal crônica ou doenças do metabolismo ósseo;
- Deve ser ingerido com alimento;
- Não está recomendado para uso durante a gestação ou amamentação e em paciente com clearance de creatinina < 15mL/min que não esteja em terapia dialítica;
- Recentemente liberado o uso na cirrose descompensada (Child B ou C - 2024);
- A coadministração com indutores da glicoproteína P reduz as concentrações plasmáticas do antiviral, sendo contraindicada a coadministração com anticonvulsivantes (Carbamazepina, Oxcarbamazepina, Fenitoína, Fenobarbital e Primidona), rifamicinas (Rifampicina, Rifapentina, Rifabutina), erva-de-são-joão ( Hypericum perforatum ) ou Tipranavir. Por outro lado, inibidores da glicoproteína P podem elevar as concentrações plasmáticas do antiviral, não sendo recomendado o uso concomitante com alguns antifúngicos sistêmicos (Itraconazol, Cetoconazol);
Tratamento com Alfapeginterferona: [cms-watermark]
- Indicado como tratamento alternativo de 48 semanas;
- Reservado a pacientes portadores de infecção pelo vírus da hepatite B com exame HBeAg reagente;
- A extensão ou repetição da modalidade terapêutica não está autorizada e o ciclo de tratamento do paciente deverá ser realizado uma única vez;
- A resposta a alfapeginterferona é menor em indivíduos com alta carga viral (> 2 x 10 ⁷ UI/mL) e/ou com valores baixos de ALT;
- A terapia com Alfapeginterferona em pacientes que não apresentarem soroconversão do anti-HBs ao final da 48ª semana de tratamento deverá ser substituída por Tenofovir ou Entecavir;
- Os eventos adversos mais frequentes são: Síndrome gripal, febre, fadiga, mialgia, cefaleia, anorexia, emagrecimento, diarreia, tontura, exantema, depressão, alopecia e reações locais no sítio de aplicação. Além disso, está associada à mielossupressão geralmente leve, com neutropenia e plaquetopenia, mas que pode resultar em infecções ou em sangramento clinicamente significativo. Durante o tratamento pode haver exacerbação ou surgimento de sintomas/sinais clínicos de doenças autoimunes, previamente controladas ou silentes.
Contraindicações ao Alfapeginterferona:
- Absolutas: Gestação, hepatite aguda, hepatite autoimune, insuficiência hepática grave, cirrose descompensada, reações de hipersensibilidade (urticária, angioedema, broncoconstrição e anafilaxia) à Alfapeginterferona ou a outro componente do fármaco;
- Relativas: Hepatite B crônica HBsAg não reagente, cirrose compensada com evidência de hipertensão portal, outra doença autoimune não controlada, disfunção tireoidiana não controlada, diabetes mellitus com histórico de crise hiperglicêmica aguda ou com alto risco para cetoacidose diabética ou síndrome hiperosmolar osmótica, cardiopatia e/ou pneumopatia grave, consumo atual de álcool e/ou drogas, distúrbios psiquiátricos não controlados ou histórico de psicose ou ideação suicida, neoplasia recente, antecedente de transplante, manifestações extra-hepáticas do HBV, distúrbios hematológicos antes de iniciar o tratamento.

Resistências:

Resistência ao Entecavir : Associar Tenofovir, constituindo terapia dupla. Após 1 ano de resgate e indetectabilidade do HBV-DNA, deve-se proceder à substituição da terapia dupla por monoterapia com Tenofovir;
Resistência à Lamivudina : Substituir por Tenofovir;
Resistência à Telbivudina : Substituir por Tenofovir;
Resistência à Adefovir : Substituir por Entecavir ou Tenofovir.

Tratamento Farmacológico

Análogos de nucleosídeo:

Escolha uma das opções:

Fumarato de tenofovir desoproxila (300 mg/comprimido) 300 mg VO de 24/24 horas, conforme conversão sorológica;
Entecavir (0,5 mg/comprimido), conforme posologia:
- Virgens de tratamento : 0,5 mg VO de 24/24 horas, 2 horas antes da refeição, conforme conversão sorológica;
- Cirrose compensada Child A: 0,5 mg VO de 24/24 horas, 2 horas antes da refeição, uso contínuo;
- Cirrose descompensada Child-Pugh B ou C: 1 mg VO de 24/24 horas, 2 horas antes da refeição, uso contínuo.
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Hemifumarato de tenofovir alafenamida (25 mg/comprimido) 25 mg VO de 24/24 horas, junto com alimento, conforme conversão sorológica;

2. Alfapeginterferona: Escolha uma das opções:

Alfapeginterferona 2A (180 microgramas/1 mL) 180 microgramas SC 1x/semana, por 48 semanas;
Alfapeginterferona 2B (80, 100 ou 120 microgramas/0,7 mL) 1,5 microgramas/kg SC 1x/semana, por 48 semanas.

*Tabela de doses corrigidas por função renal ( clearance* de creatinina)**
Análogo	30-49 mL/min	10-29 mL/min	Terapia renal substitutiva (TRS)
Tenofovir	300 mg a cada 48 horas	300 mg a cada 72-96 horas	300 mg a cada 7 dias
Entecavir sem cirrose descompensada	0,5 mg a cada 48 horas	0,5 mg a cada 72 horas	0,5 mg a cada 5-7 dias
Entecavir com cirrose descompensada	0,5 a 1 mg a cada 48 horas	1 mg a cada 72 horas	0,5 mg a cada 72 horas ou 1 mg a cada 5-7 dias