Herpes Genital

O HSV tipos 1 e 2 pertencem à família Herpesviridae e são DNA-vírus que variam quanto à composição química, podendo ser diferenciados por técnicas imunológicas.

Embora os HSV-1 e HSV-2 sejam capazes de provocar lesões em qualquer parte do corpo, há um tropismo maior na região genital pelo HSV-2 e nas membranas mucosas e pele orolabial pelo HSV-1.

Após a primoinfecção genital, o HSV ascende pelos nervos periféricos sensoriais, penetra nos núcleos das células dos gânglios sensitivos e entra em um estado de latência. O vírus penetra nas terminações dos nervos sensoriais e é transportado de modo retrógrado pelo axônio para as raízes dos gânglios dorsais, ficando potencialmente latente por toda a vida.

A ocorrência de infecção do gânglio sensitivo não é reduzida por alguma medida terapêutica. Episódios de recorrência são mais frequentes entre pacientes que apresentam primoinfecção por HSV-2 do que por HSV-1.

Os mecanismos imunológicos controlam a latência e a reativação. Esta última ocorre de maneira espontânea em virtude de diferentes gatilhos, resultando no transporte anterógrado de partículas/proteínas do vírus para a superfície, onde irão se disseminar, formando ou não lesões.

A reativação decorre de: [cms-watermark]

• Quadros infecciosos; [cms-watermark]
• Exposição à luz ultravioleta; [cms-watermark]
  
• Traumatismos locais; [cms-watermark]
  
• Menstruação; [cms-watermark]
  
• Estresse físico ou emocional; [cms-watermark]
  
• Antibioticoterapia prolongada; [cms-watermark]
  
• Imunodeficiência. [cms-watermark]
  

Anamnese

Quadro clínico: As manifestações clínicas da infecção pelo HSV podem ser divididas em primoinfecção herpética (período médio [cms-watermark] de incubação de 6 dias) e surtos recidivantes.

Em geral, sintomas prodrômicos sistêmicos (cefaleia, mal-estar e febre) e locais (parestesia, prurido, ardência) podem preceder o surgimento das lesões. Inicialmente, as lesões apresentam-se eritematopapulosas de 2-4 mm de diâmetro, com rápida evolução para vesículas sobre base eritematosa, muito dolorosas e de localização variável na região genital, com conteúdo citrino, raramente turvo. As vesículas se rompem e a lesão adquire a forma de uma úlcera rasa ( Figura 1 ).

Figura 1. Paciente de 62 anos transplantada renal em uso de imunossupressores com recidiva de lesão herpética em região perineal à esquerda. Crédito: Dra. Caroline Oliveira - Rio de Janeiro/RJ

As vesículas têm duração de aproximadamente uma semana, e as lesões evoluem para úlceras coalescentes, tornando-se crostas. A linfadenomegalia inguinal bilateral [cms-watermark] dolorosa pode estar presente. As vesículas são dolorosas e eventualmente são acompanhadas de disúria e/ou aumento da frequência urinária. Em casos de primoinfecção, essa fase tende a ser mais longa ( Figura 2 ).

Figura 2. Paciente de 22 anos diabética tipo 1 com primoinfecção herpética. Crédito: Dra. Caroline Oliveira - Rio de Janeiro/RJ

O vírus se dissemina na fase de vesícula e úlcera, no entanto também é possível haver excreção viral e contaminação por intermédio de pessoas assintomáticas. A dor persiste, em geral, por 7-10 dias. [cms-watermark] A cicatrização da lesão requer, em média, 2-3 semanas sem tratamento, sendo comum haver recorrência após infecção por HSV-2.

Quando há acometimento do colo do útero, é comum o corrimento vaginal aquoso abundante. Para mais informações, acesse Corrimento Vaginal.

Em homens, o acometimento da uretra pode provocar corrimento e raramente é acompanhado de lesões extragenitais. O quadro pode ter duração de 15-21 dias.

Nas recorrências, o quadro clínico é menos intenso que o observado na primoinfecção e pode haver sintomas prodrômicos, como prurido leve ou sensação de “queimação”, mialgias e “fisgadas” nas pernas, quadris e região anogenital. A recorrência tende a apresentar a mesma localização da lesão inicial, geralmente em zonas inervadas pelos nervos sensitivos sacrais. As lesões podem ser cutâneas e/ou mucosas ( Figura 3 ).

Figura 3. Paciente de 30 anos com recidiva de lesão herpética em região supraclitoriana. Crédito: Dra. Caroline Oliveira - Rio de Janeiro/RJ

É incomum a visualização das vesículas nas mucosas. Os surtos se tornam menos intensos e menos frequentes com o tempo.

Observação! As gestantes portadoras de herpes simples apresentam risco elevado de complicações fetais e neonatais, especialmente no final da gestação. O maior risco de transmissão congênita do vírus ocorre no momento da passagem do feto pelo canal de parto. Recomenda-se a cesariana sempre que houver lesões herpéticas ativas. Para mais informações, acesse Herpes Genital na Gestação.

Nos pacientes com imunodepressão, podem ocorrer manifestações atípicas, com grandes lesões ulceradas ou hipertróficas que se cronificam na ausência de tratamento adequado prolongado.

A infecção pelo HSV-2 aumenta em três vezes o risco de aquisição do vírus da imunodeficiência humana (HIV).

Fatores de risco:
• Contato sexual com pessoa infectada;
• Início precoce da atividade sexual;
• Promiscuidade sexual;
• História prévia de infecção sexualmente transmissível (IST).

O diagnóstico presuntivo é feito com base nos aspectos clinicoepidemiológicos.

O diagnóstico pode ser feito com cultura tecidual, porém, se negativa, não significa que não há lesão herpética, uma vez que o teste tem alta especificidade e baixa sensibilidade. O exame de reação em cadeia da polimerase (PCR) colhido de material do fundo da lesão tem maiores especificidade e sensibilidade (em torno de 95%) quando em comparação com a cultura, sendo uma opção caso a cultura seja negativa e em cenários em que o teste se encontra disponível. [cms-watermark]

Os testes sorológicos tipo-específicos para glicoproteína-G disponíveis, para detectar anticorpos específicos para HSV-1 e HSV-2 , apresentam alta sensibilidade, sendo mais uma ferramenta para auxiliar no diagnóstico. Resultados falso negativos podem ocorrer em fases iniciais da infecção, caso em que o teste deve ser repetido após 12 semanas pelo menos (pode levar até 6 meses para haver soroconversão). A IgM pode ficar positiva em pacientes com herpes oral ou em recorrências e durar meses, portanto seu uso não é recomendado [cms-watermark] para diagnóstico.

Pode-se também realizar um esfregaço da lesão para estudo citológico, entretanto a identificação de células de Tzanck (células gigantes multinucleadas) é um teste com baixas sensibilidade e especificidade.

Na Atenção Primária à Saúde [cms-watermark]

Na presença de úlcera genital cuja provável causa é uma IST, sem disponibilidade de laboratório, a história e/ou a evidência de lesões vesiculares dolorosas indicam o tratamento para herpes genital.

• Sífilis;
• Cancro mole;
• Linfogranuloma venéreo (LGV);
• Donovanose;
• Doença de Behçet;
• Ulcerações traumáticas.

O tratamento é ineficaz em relação à cura, portanto o objetivo é reduzir a duração e a intensidade dos surtos. Idealmente, deve ser iniciado dentro das primeiras 24 horas de surgimento dos sintomas.

[cms-watermark] O aparecimento das lesões frequentemente está relacionado com aspectos emocionais, que podem ser abordados adequadamente utilizando-se o Método Clínico Centrado na Pessoa.

O tratamento é, na maioria dos casos, ambulatorial com Aciclovir , Fanciclovir ou Valaciclovir , conforme a prescrição. O Ministério da Saúde recomenda tratamento unicamente com Aciclovir . A eficácia dos outros antivirais em comparação com o Aciclovir é a mesma, mudando apenas a biodisponibilidade, o que possibilita que sejam administrados em menos tomadas que o Aciclovir. [cms-watermark]

Orientações adicionais:

• O tratamento local pode ser feito com compressas geladas de solução fisiológica;
• Antivirais tópicos não oferecem benefício;
• Analgésicos orais podem ser utilizados, se necessário;
• É recomendado retorno em 1 semana para a reavaliação das lesões;
• Oferecer rastreio de outras infecções sexualmente transmissíveis;
• É importante mencionar que não há associação entre herpes simples genital e câncer;
  
• Deve-se oferecer o teste sorológico para as parcerias assintomáticas. Se negativos, considerar o uso de medicamento em dose supressiva para reduzir a chance de transmissão;
  
• Orientar lavagem adequada das mãos e evitar contato íntimo e compartilhamento de objetos pessoais durante a infecção.

Autoria principal: Camilla Luna (Ginecologia e Obstetrícia, especialista em Reprodução Humana).

Revisão: ⁠⁠⁠⁠⁠ [cms-watermark]
• Rafael Silva Duarte (Medicina e Microbiologia);
• Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade);
  
• Caroline Oliveira (Ginecologia. Especialista de Patologia do Trato Genital Inferior e Colposcopia. Doutora em Ciências Médicas pela UFF).
  

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