Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Sempre corrigir cálcio pela albumina sérica: [Cálcio corrigido = cálcio total + 0,8 x (4 – albumina do paciente)] ou dosar cálcio iônico; [cms-watermark]
• A estratégia de tratamento será determinada com base nos níveis de cálcio – o tratamento é essencial em casos graves – e na ocorrência de sintomas significativos mesmo quando os níveis de cálcio estão mais baixos, incluindo alterações na consciência, como letargia e estupor;
  
• Conduzir casos graves em UTI, pois o paciente pode ter necessidade de suporte ventilatório invasivo;
• Atenção às manifestações de hipocalcemia secundárias ao tratamento;
  
• Para mais informações, acesse a calculadora de Correção dos Distúrbios do Cálcio. [cms-watermark] [cms-watermark]
  

Tratamento farmacológico:
• Os sete passos para o tratamento da hipercalcemia incluem: [cms-watermark]
  
  • Hidratação: o paciente pode estar desidratado devido a náuseas, vômitos e diarreia;
  • Inibição da reabsorção óssea;
  • Calciurese;
  • Redução da absorção de cálcio pelo intestino;
  • Calcimiméticos;
  • Diálise;
  • Mobilização. [cms-watermark]
• A calcitonina tem efeito mais rápido, porém mais fugaz:
  • O benefício é observado apenas nas primeiras 48 horas de tratamento, devendo-se suspendê-la posteriormente pelo risco de taquifilaxia. [cms-watermark]
• Bisfosfonatos parenterais apresentam ação mais duradoura e tardia, com efeito a partir de 2-4 dias de tratamento:
  • Seu uso deve ser evitado por longos períodos devido ao risco de osteonecrose de mandíbula.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral, conforme quadro clínico e aceitação do paciente.
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2. Hidratação: Bolus de SF 0,9% EV seguido de 200-300 mL/hora em bomba de infusão objetivando um débito urinário em 100-150 mL/hora:
   
   • O sódio aumenta a excreção renal de cálcio. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Correção da calcemia: Escolha um dos esquemas a seguir ou associe-os conforme a necessidade clínica e as orientações ao prescritor: [cms-watermark]

Esquema A: Hipocalcemiante:

• Calcitonina sintética Dose inicial de 4 unidades/kg por via intramuscular ou subcutânea.
  • O cálcio sérico é repetido em 4 a 6 horas. Se uma resposta hipocalcêmica for notada, então o paciente é sensível à Calcitonina e a Calcitonina pode ser repetida a cada 12 horas por uma duração total de 24 a 48 horas. Se a resposta não for satisfatória, a dose pode ser aumentada para 8 unidades/kg a cada 6 a 12 horas (duração total da terapia de 24 a 48 horas); [cms-watermark]
  • Os pacientes podem desenvolver taquifilaxia com Calcitonina após 24-48 horas, portanto a terapia geralmente é limitada a esse período e, depois, interrompida.
    

Esquema B: Demais hipocalcemiantes: Escolha uma das opções:
• Ácido zoledrônico 4 mg EV por 15 minutos. Pode ser repetido em 7 dias, se necessário, e a cada 3 a 4 semanas. Os bisfosfonatos podem causar febres transitórias, sintomas semelhantes aos da gripe ou mialgias por 1-2 dias. Se a função renal estiver comprometida, o bisfosfonato deve ser infundido em uma taxa mais lenta e, em alguns casos, em uma dose reduzida;
• Pamidronato 60-90 mg EV por 2 horas;
• Denosumabe 6 0- 120 mg SC. Pode ser repetido semanalmente, se necessário, até 4 semanas e depois mantido 1x/mês para manutenção dos níveis de cálcio. Ao contrário dos bisfosfonatos, o Denosumabe não é eliminado pelos rins e, portanto, pode ser usado em pacientes com doença renal grave ou crônica. Pode, raramente, causar erupção cutânea ou infecção.

Esquema C: Se hipervolemia associada:
• Furosemida (10 mg/mL) 20-40 mg/dia EV.

Esquema D: Hipercalcemias associadas a doenças granulomatosas e malignidades ou por intoxicação por Calcitriol e vitamina D3: [cms-watermark]
• Hidrocortisona (100 mg/frasco) 75-100 mg EV de 8/8 horas ou 300 mg em infusão contínua em 24 horas, por 3-5 dias. [cms-watermark]

Esquema E: Hipercalcemia associada ao hiperparatireoidismo primário (especialmente no carcinoma de paratireoide):

• Cinacalcete 30 mg 2x/dia VO, até 90 mg 4x/dia. Bisfosfonatos ou Denosumabe podem ser usados ​​em combinação com Cinacalcete, se necessário.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Ondansetrona 4 mg EV de 8/8 horas. [cms-watermark]
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Procedimentos

1. Hemodiálise: C onsiderar em pacientes com concentrações séricas de cálcio na faixa de 18-20 mg/dL e sintomas neurológicos, mas com hemodinâmica estável ou naqueles com hipercalcemia grave complicada por insuficiência renal. [cms-watermark]

Cuidados

1. Monitoração eletrocardiográfica contínua. [cms-watermark]
2. Glicemia capilar 4/4 horas.
   
3. Insulina regular SC conforme esquema.
   
4. Balanço hídrico.
   
5. Curva térmica.
   
6. Cateter vesical de demora para acompanhar diurese. [cms-watermark]