Tratamento Cirúrgico

A paratireoidectomia (PTx) é o tratamento definitivo e padrão-ouro para o Hiperparatireoidismo primário (HPTP).

Todos os pacientes sintomáticos, definidos pelo envolvimento clínico de órgãos-alvo (renais e esqueléticos), devem ser submetidos à PTx.

Em pacientes com doença assintomática, a cirurgia é recomendada se qualquer um dos seguintes estiver presente:

• Cálcio sérico > 1,0 mg/dL acima do limite superior do normal; [cms-watermark]
• Idade < 50 anos; [cms-watermark]
  
• Depuração de creatinina < 60 mL/minuto; [cms-watermark]
  
• Cálcio urina 24 horas (> 250 mg/dia em mulheres; > 300 mg/dia em homens);
  
• Nefrolitíase ou nefrocalcinose; [cms-watermark]
  
• Osteoporose em qualquer sítio (T-score ≤ -2,5); [cms-watermark]
  
• Presença de fraturas vertebrais.

O objetivo da cirurgia é remover a(s) glândula(s) paratireoide(s) afetada(s). A taxa de sucesso do procedimento é superior a 97%.

Cuidados pré-operatório:
• Hidratação adequada (pelo menos seis a oito copos de água por dia);
• Manter a ingestão de cálcio e repor vitamina D, conforme recomendado abaixo (ver "Tratamento Farmacológico").
  

Uma redução do PTH intraoperatório que exceda 50%, com um valor de PTH dentro da faixa normal 10–30 minutos após a remoção da paratireoide, sugere um procedimento bem-sucedido.

Cuidados pós-operatório:
• Reposição de cálcio de 1 a 3 g por dia em doses divididas a partir da noite da cirurgia (a menos que haja evidência intraoperatória de falha);
  
• Titular a dose de cálcio via oral com base nos sintomas e no cálcio sérico; [cms-watermark] [cms-watermark]
  
• O tratamento da hipocalcemia grave geralmente envolve suplementação intravenosa imediata de cálcio, correção da hipomagnesemia concomitante, Calcitriol oral.

Manejo Não Cirúrgico

Pacientes que não atendem aos critérios cirúrgicos ou aqueles que recusam a cirurgia devem ser monitorados quanto a sinais de progressão da doença.

A otimização da suplementação dietética de cálcio e vitamina D, juntamente com medicamentos para tratar osteoporose, hipercalcemia ou ambas, são descritas abaixo. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classes ou associe-as conforme apresentação clínica:

Classe A: Suplementação de vitamina D (25-OH-vitamina D). Todos os pacientes: [cms-watermark]
• Colecalciferol 600-1.000 unidades/dia VO; [cms-watermark]
  • Recomendação: manter níveis séricos de vitamina D 25OH > 30 nanogramas/mL.
  • Observação! Ajustar a dose do Colecalciferol, conforme necessário para manter a vitamina D na meta recomendada.

Classe B: Suplementação de cálcio. Os indivíduos com HPTP também devem seguir as mesmas recomendações da ingestão de cálcio que a população em geral.

• Carbonato de cálcio (500 mg/comprimido): 500 mg VO 2-3xdia.
  • Recomendação: Ingestão alimentar diária de 1.000–1.200 mg/dia;
    
  • Usar preferencialmente Citrato de cálcio se houver alguma condição de má absorção, como cirurgia de bypass gástrico anterior;
    
  • Observação! Os cuidados pós-paratireoidectomia e a hipocalcemia pós-procedimento [cms-watermark] são discutidos em outra sessão.

Classe C: Bisfosfonatos. Preferencial para p acientes com HPTP e osteoporose: [cms-watermark]
• Alendronato de sódio 70 mg/semana VO, em jejum com água. Não deitar por 30-60 minutos após ingestão; [cms-watermark]
• Ácido zoledrônico (4 mg/mL ou 5 mg/mL solução injetável): 4 mg ou 5 mg EV + 100 mL SF 0,9% em 15 minutos, 1x/ano.
  No caso de contraindicação ao uso de Bisfosfonatos:
  • Denosumabe (60mg/mL solução injetável): 60 mg SC a cada 6 meses.
    

Classe D: Calcimiméticos. Indicado para os casos de hipercalcemia grave em que o paciente com HPTP não pode ser submetido à PTx. [cms-watermark]
• Cinacalcete (30-60 mg/comprimido) : 30 mg VO 2x/dia, com ajustes a cada 2-4 semanas, podendo chegar ao máximo de 180 mg/dia; [cms-watermark]
  • O cálcio sérico deve ser medido dentro de 1 semana após o início ou a qualquer ajuste de dose. [cms-watermark]

Classe E: Diurético tiazídico. Indicado para reduzir a excreção urinária de cálcio em pacientes com hipercalciúria.
• Hidroclorotiazida (12,5-50 mg/comprimido): 12,5-50 mg dia VO 1x/dia pela manhã.
  • Observação! Titular a dose conforme necessário e de acordo com a tolerância do paciente.

Observação! Embora a terapia com estrogênio ou estrogênio e progestogênio reduza a reabsorção óssea em mulheres na pós-menopausa com HPTP, nenhuma delas deve ser considerada terapia médica de primeira linha para mulheres com HPTP. No entanto, mulheres com HPT que optam por fazer terapia com estrogênio e progestogênio para os sintomas da menopausa terão um benefício esquelético adicional.