Orientações ao Prescritor

Tratamento não farmacológico e prevenção:

• Redução da adiposidade medida pelo IMC (18,5-24,9 kg/m ² , 20-26,9 kg/m ² para idosos), circunferência abdominal (< 90 cm para homens e < 80 cm para mulheres), relação cintura/quadril e percentual de gordura corporal. A perda de peso reduz a PA mesmo que ainda acima do peso ideal;
  
• Redução do consumo de sódio (≤ 2 g/dia de sódio ou 5 g de sal/dia [cloreto de sódio]). Dieta rica em potássio (geralmente é pobre em sódio): [cms-watermark]
  • Leguminosas; [cms-watermark]
  • Leite desnatado [cms-watermark] ; [cms-watermark]
    
  • Folhas verdes; [cms-watermark]
    
  • Ameixa; [cms-watermark]
    
  • Damasco; [cms-watermark]
    
  • Abacate.
    
• Atividade física: A "atividade", entendida como qualquer movimento corporal que induza a gasto energético, é imprescindível para reduzir o tempo sedentário, incidência de HAS e o risco de morte. Recomenda-se levantar-se por 5 minutos a cada 30 minutos sentado;
  
• Exercícios físicos: O "exercício", que implica uma atividade estruturada com o objetivo de melhorar a saúde e a aptidão física, reduz 27-50% da mortalidade entre hipertensos. Recomenda-se exercício aeróbico moderado complementado por resistido por pelo menos 150 minutos/semana. Manter a frequência cardíaca (FC) de treino entre 40-60% da FC de repouso. A sessão de treino não deve ser realizada se PA > 160/105 mmHg, devendo-se medir a PA durante o exercício aeróbico em hipertensos hiperreativos e diminuir a intensidade do exercício se PA > 180/105 mmHg;
  

• Mudança de hábito alimentar: Dietas DASH e do Mediterrâneo, rica em frutas, verduras, vegetais, cereais e castanhas e pobre em gordura animal, especialmente carne vermelha (alto teor de colesterol), açúcares, alimentos processados e ultraprocessados (ricos em sódio, gorduras saturadas e gorduras trans). Reduz a PA em cerca de 11 mmHg;
  
• Baixo consumo de bebidas alcoólicas: < 30 g/dia de álcool ou < 250 mL/dia de vinho ou < 600 mL/dia de cerveja ou < 60 mL de destilado. Esses limiares devem ser reduzidos à metade em casos de baixo peso, sobrepeso ou hipertrigliceridemia;
  
• Cessação do tabagismo, incluindo cigarros comuns, de palha, cachimbo, charuto, narguilé e cigarro eletrônico (os estudos não mostraram que a suspensão reduz a PA, porém é sabido que tal hábito aumenta a PA em 5-10 mmHg, além de outros malefícios);
  
• Café e produtos com cafeína: A cafeína em excesso aumenta a PA, porém, ingerida de forma regular, induz tolerância. Além disso, o café contém polifenóis, ácidos clorogênicos, magnésio e potássio, que podem favorecer a redução da PA. Recomenda-se não exceder 200 mg de cafeína ao dia;
  
• Chocolates e produtos do cacau: Estudos mostraram benefícios (redução da PA em 4,5 x 2,5 mmHg), porém com heterogeneidade das concentrações de flavonois. Recomendam-se produtos com alto teor de cacau e baixo (ou zero) teor de açúcares;
  
• Respiração lenta: A técnica de respiração lenta guiada (6-10 respirações/minuto durante 15-20 minutos/dia) pode reduzir a PA em pacientes hipertensos;
  
• Controle do estresse: Meditação e técnicas de relaxamento promovem o aumento do tônus parassimpático e podem reduzir a PA.

Tratamento farmacológico:
• Hipertensos grau 1 e baixo risco cardiovascular ou pré-hipertensos de alto risco: Iniciar terapia não farmacológica e aguardar 3 meses para o surgimento do efeito antes de iniciar as medicações;
  
• Hipertensos grau 1 e risco moderado a alto e hipertensos grau ≥ 2 devem receber terapia medicamentosa já ao diagnóstico e enquanto praticam as mudanças de hábitos de vida; [cms-watermark]
  
• Pacientes de moderado a alto risco cardiovascular devem iniciar o tratamento com terapia dupla; [cms-watermark]
  
• Dar preferência para a combinação de fármacos em um único comprimido para facilitar a adesão; [cms-watermark]
  
• Iniciar com as classes de primeira linha: [cms-watermark]
  • Diuréticos tiazídicos (ex.: Hidroclorotiazida); [cms-watermark]
  • Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) (ex.: Captopril, Enalapril); [cms-watermark]
    
  • Bloqueadores do canal de cálcio (BCCs) di-hidropiridínicos (ex.: Anlodipino); [cms-watermark] [cms-watermark]
    
  • Bloqueadores de receptores de angiotensina (BRA) (ex.: Losartana).
    
• Idosos e negros respondem melhor à combinação tiazídico + BCC; [cms-watermark]
  
• Para pacientes de alto risco, a combinação de IECA + BCC di-hidropiridínico é preferencial a de IECA + tiazídico para pacientes não obesos. Aumentar dose ou acrescentar uma dessas classes até o alvo pressórico ser atingido; [cms-watermark]
  
• Betabloqueadores devem ser considerados caso haja outra indicação para seu uso (DAC, IC, pós-IAM, mulheres com potencial de engravidar). O Carvedilol e o Propranolol oferecem maior benefício anti-hipertensivo devido ao efeito α-bloqueador; [cms-watermark]
  
• Se o alvo não for alcançado, associar IECA/BRA aos diuréticos tiazídicos ou aos BCCs, e o quarto fármaco a ser acrescentado ao esquema deve ser a Espironolactona; [cms-watermark]
  
• Pacientes nefropatas ou diabéticos com proteinúria se beneficiam mais com IECA/BRA; [cms-watermark]
  
• Após o quarto fármaco, associar BCC (se não iniciado), betabloqueador, simpatolíticos centrais (Clonidina, Metildopa, Rilmenidina), alfabloqueadores (Prazosina, Doxazosina) e/ou vasodilatadores (Hidralazina); [cms-watermark]
  
• Evitar Clonidina e Metildopa em conjunto pelo risco de interação, sonolência e depressão do sistema nervoso; [cms-watermark]
  
• Evitar o uso de nitratos e inibidores da fosfodiesterase 5 (Sildenafila, Tadalafila) pelo risco de hipotensão grave; [cms-watermark]
  
• A Furosemida não é diurético de primeira escolha, sendo reservada principalmente para pacientes com insuficiência cardíaca e sinais e sintomas de congestão/hipervolemia; [cms-watermark]
  
• Não prescrever I ECA, BRA ou inibidor direto da renina juntos. [cms-watermark]
  

Fluxograma de tratamento medicamentoso da hipertensão arterial sistêmica.
Adaptado de : Barroso WKS, et al., 2021.

Quando pensar, de fato, nas causas secundárias na vida real?

Tratamento Farmacológico – 1 ^a Linha

Escolha uma das classes ou associe-as conforme Orientações ao Prescritor.

Classe A: Diuréticos tiazídicos: Escolha uma das opções (em ordem de preferência):
• Clortalidona (12,5, 25 e 50 mg/comprimido) 12,5-25 mg VO de 24/24 horas;
• Indapamida (1,5 e 2,5 mg/comprimido) 1 ,5-2,5 mg VO de 24/24 horas;
• Hidroclorotiazida (25 e 50 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 24/24 horas.
  

Classe B: Bloqueadores de canais de cálcio (BCC): Escolha uma das opções (Levanlodipino e Lercanidipino apresentam menos efeitos colaterais):
• Anlodipino (2,5, 5 e 10 mg/comprimido) 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
• Felodipino (2,5, 5 e 10 mg/comprimido) 2,5-10 mg/dia VO de 24/24 horas;
  
• Manidipino (10 e 20 mg/comprimido) 10-30 mg VO de 24/24 horas;
  
• Nifedipino oros (30 e 60 mg/comprimido) 30-60 mg VO de 24/24 horas;
  
• Nifedipino retard (10 e 20 mg/comprimido) 10-60 mg/dia VO de 12/12 ou 8/8 horas;
  
• Nitrendipino (10 e 20 mg/comprimido) 10-30 mg/dia VO de 24/24 horas;
  
• Levanlodipino (2,5 e 5 mg/comprimido) 2,5-5 mg VO de 24/24 horas;
  
• Lercanidipino (10 e 20 mg/comprimido) 10-20 mg VO de 24/24 horas;
  
• Lacidipino (4 mg /comprimido) 2-6 mg VO de 24/24 horas.

Classe C: Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA): Escolha uma das opções (não associar a BRA):
• Benazepril (5 e 10 mg/comprimido) 10-40 mg VO divididos em 1-2 doses diárias;
• Captopril (12,5, 25 e 50 mg/comprimido) 25-150 mg/dia VO divididos em 3 doses diárias;
• Enalapril (5, 10 e 20 mg/comprimido) 5-40 mg/dia VO divididos em 1-2 doses diárias;
  
• Fosinopril (10 e 20 mg/comprimido) 10-40 mg VO de 24/24 horas;
• Lisinopril (5, 10 e 20 mg/comprimido) 10-40 mg VO de 24/24 horas;
• Ramipril (2,5, 5 e 10 mg/comprimido) 2,5-20 mg VO divididos em 1-2 doses diárias.
  

Classe D: Bloqueadores do receptor de angiotensina II (BRA): Escolha uma das opções:
• Candesartana (8, 16 e 32 mg/comprimido) 8-32 mg VO de 24/24 horas;
• Losartana (25, 50 e 100 mg/comprimido) 25-100 mg/dia VO divididos em 1-2 doses diárias;
  
• Olmesartana (20 e 40 mg/comprimido) 20-40 mg VO de 24/24 horas;
  
• Telmisartana (40 e 80 mg/comprimido) 20-80 mg VO de 24/24 horas;
  
• Valsartana ( 80, 160 e 320 mg/comprimido) 80-320 mg VO de 24/24 horas.
  

Classe E: Bloqueador do receptor mineralocorticoide: Escolha uma das opções (em ordem de preferência):
• Espironolactona (25, 50 e 100 mg/comprimido) 25-100 mg/dia VO de 24/24 horas;
• Amilorida (2,5 e 5 mg/comprimido) 2,5-5 mg VO de 24/24 horas.

Os tiazídicos são todos iguais?

Tratamento Farmacológico – 2 ^a Linha

Escolha uma das classes ou associe-as conforme "Orientações ao Prescritor", com, no máximo, um fármaco por classe.

Classe F: Betabloqueadores: Escolha uma das opções (preferir Carvedilol, Bisoprolol ou Nebivolol):
• Atenolol (25, 50 e 100 mg/comprimido) 50-100 mg/dia VO de 12/12 horas;
• Bisoprolol (1,5, 2,5, 5 e 10 mg/comprimido) 5-20 mg/dia VO de 24/24 horas;
  
• Carvedilol (3,125, 6,25, 12,5, 25 mg/comprimido) 12,5-50 mg/dia VO de 12/12 horas;
  
• Metoprolol (25, 50 e 100 mg/comprimido) 50-200 mg/dia VO de 24/24 horas;
• Nebivolol (5 mg/comprimido) 2,5-10 mg VO de 24/24 horas;
  
• Propranolol (10, 40 e 80 mg/comprimido) 80-320 mg/dia VO até de 6/6 horas (dose máxima: 640 mg);
  
• Propranolol LA (10, 40 e 80 mg/comprimido) 80-320 mg/dia VO de 12/12 horas.

Classe G: Vasodilatadores diretos: Escolha uma das opções:
• Hidralazina (25 e 50 mg/comprimido) 50-200 mg/dia VO divididos em 3 tomadas;
• Minoxidil (5 e 10 mg/comprimido) 5-100 mg/dia VO de 24/24 horas.
  

Classe H: Agentes centrais: Escolha uma das opções:
• Clonidina (0,1, 0,15, 0,2 mg/comprimido) 0,2-0,9 mg/dia VO dividido em 2 tomadas;
• Rilmenidina (1 mg/comprimido) 1-2 mg VO divididos em 1-2 tomadas;
• Alfametildopa (250 e 500 mg/comprimido) 500 -2.000 mg/dia VO divididos em 2 tomadas.

Classe I: Alfabloqueadores: [cms-watermark]

• Doxazosina (1, 2 e 4 mg/comprimido) 1-16 mg VO de 24/24 horas.

Classe J: Inibidores diretos de renina: [cms-watermark]

• Alisquireno (150 e 300 mg/comprimido) 150-300 mg VO de 24/24 horas. [cms-watermark]

Como melhorar a adesão ao tratamento da hipertensão?

• Segue as mesmas orientações do ambulatório especializado;
• Se houver suspeita de HAS secundária ou HAS resistente, encaminhar ao especialista.

Autoria principal: Renato Bergallo (Medicina de Família e Comunidade).

Revisão: Sara Del Vecchio Ziotti (Clínica Médica e Cardiologia).

McEvoy JW, McCarthy CP, Bruno RM, et al. 2024 ESC Guidelines for the management of elevated blood pressure and hypertension. Eur Heart J. 2024; 45(38):3912-4018.

Stergiou GS, Palatini P, Parati G, et al. 2021 European Society of Hypertension practice guidelines for office and out-of-office blood pressure measurement. J Hypertens. 2021; 39(7):1293-1302.

Barroso WK, Rodrigues CI, Bortolotto LA, et al. Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial – 2020. Arq Bras Cardiol. 2021; 116(3):516-658. [cms-watermark]

Unger T, Borghi C, Charchar F, et al. 2020 International Society of Hypertension global hypertension practice guidelines. J Hypertens. 2020; 38(6):982-1004.

Parati G, Goncalves A, Soergel D, et al. New perspectives for hypertension management: progress in methodological and technological developments. Eur J Prev Cardiol. 2023; 30(1):48-60.

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Gupta DK, Lewis CE, Varady KA, et al. Effect of Dietary Sodium on Blood Pressure: A Crossover Trial. JAMA. 2023; 330(23):2258-2266.

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Feitosa AD, Barroso WK, Mion Junior D, et al. Diretrizes Brasileiras de Medidas da Pressão Arterial Dentro e Fora do Consultório – 2023. Arq Bras Cardiol. 2024; 121(4):20240113.