Orientações ao Prescritor

• Diversas etiologias podem levar à hipertensão intracraniana (HIC), e a apresentação clínica do paciente pode variar de acordo com múltiplos fatores:
  • Abordaremos pontos essenciais que devem ser considerados na prescrição, por se tratar de um modelo; [cms-watermark]
  • Avaliar cada tópico com base no quadro clínico individual.
    
• Diagnóstico imediato da condição;
  
• Terapêutica de suporte neurointensiva;
  
• Manter a pressão de perfusão cerebral (PPC) ≥ 60 mmHg com pressão arterial média (PAM) ≥ 80 mmHg;
  
• Limitar pressão intracraniana (PIC) para < 22 mmHg;
  
• Reduzir o dano cerebral enquanto não se avalia abordagem invasiva;
  
• Avaliações contínuas da patência da via aérea, da pressão de perfusão cerebral (PPC), da pressão intracraniana (PIC) e realização de neurochecks ;
  
• Estímulos como aspiração traqueal, que podem elevar a PIC, devem ser minimizados;
  
• Avaliar monitorização: PIC (ventriculostomia ou dispositivo intraparenquimatoso);
  
• Avaliar indicação de derivação ventricular externa (DVE).
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral zero: Reavaliação constante do nível de consciência e oral ou enteral (dependendo do caso). [cms-watermark]
2. Hidratação venosa: Apenas fluidos iso ou hiperosmóticos devem ser usados como soluções endovenosas: [cms-watermark]
   
   • SF 0,9% ~20-30 mL/kg/dia EV. Avaliar o estado volêmico do paciente. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

1. Sedação: Escolha uma das opções:

• Propofol (10-20 mg/mL) 20 mL + SG 5% 230 mL (concentração: 800 microgramas/mL). Administrar 5-80 microgramas/kg/minuto em BI;
• Midazolam (5 mg/mL) 40 mL + SG 5% 60 mL (concentração: 2 mg/mL). Administrar 20-200 microgramas/kg/minuto em BI.

2. Analgesia (opioide) :

• Fentanil (50 microgramas/mL) 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 5 microgramas/mL). Administrar 1-7 microgramas/kg/hora em BI.
  

3. Anticonvulsivante: Indicado para pacientes que apresentarem crise epiléptica associada ao evento de hipertensão intracraniana. Escolha uma das opções:

• Difenil-hidantoí­na (50 mg/mL) 15-18 mg/kg EV, diluí­do. Seguidos de 100 mg VO/CNE/EV de 8/8 horas. Respeitar o limite de infusão máximo de 50 mg/minuto;
  
• Levetiracetam (100 mg/mL) Inicial: 500 mg 2x/dia CNE; aumentar a dose a cada 2 semanas em 500 mg 2x/dia com base na resposta e tolerabilidade para a dose máxima recomendada de 1.500 mg 2x/dia.
  

4. Osmoterapia : Escolha uma das opções:

• Manitol 20% (20 g/100 mL) 0,5-1 g/kg EV em 5-30 minutos (alvo: osmolaridade = 310 mOs/L);
  
• Solução salina hipertônica 20% 30-60 mL em 10 minutos, em bólus. Monitorar o sódio.

5. Corticoide: Iniciada para edema vasogênico resultante de tumores cerebrais, abscessos ou doenças neuroinflamatórias não infecciosas: [cms-watermark]

• Dexametasona 4 mg EV de 6/6 horas.
  

6. Controle da pressão arterial: Escolha uma das opções conforme estado do paciente: [cms-watermark]
• Noradrenalina 0,01-2 microgramas/kg/minuto em bomba infusora, administrada em acesso venoso. Se necessário, manter a pressão de perfusão cerebral ≥ 60 mmHg com pressão arterial média (PAM) ≥ 80 mmHg;
• Nitroprussiato de sódio 0,25-10 microgramas/kg/minuto em bomba infusora. S e pressão arterial sistólica (PAS) ≥ 180 e/ou pressão arterial diástólica (PAD) ≥ 105 mmHg.
  

7. Barbitúrico: O uso de barbitúricos é baseado em sua capacidade de reduzir o metabolismo cerebral e o fluxo sanguíneo cerebral (FSC), diminuindo, assim, a PIC e exercendo um efeito neuroprotetor:

• Pentobarbital: Ataque de 5-20 mg/kg em bólus, seguida de 1-4 mg/kg/hora. O tratamento deve ser avaliado com base na PIC, PPC e na presença de efeitos colaterais:
  
  • O monitoramento de eletroencefalografia contínua (EEG) é usado e a supressão é uma indicação de dosagem máxima. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

1. Hipotermia terapêutica: O objetivo é uma temperatura central de 32-34 ºC. A hipotermia moderada pode levar à redução previsível da pressão intracraniana, mas seu uso em hipertensão intracraniana é controverso e não recomendado rotineiramente, exceto em casos refratários ou específicos. Seu papel está mais bem estabelecido na neuroproteção pós-parada cardiorrespiratória. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados em Pacientes Neurocríticos

1. Glicemia capilar de 4/4 horas. Evitar hipoglicemia. [cms-watermark]
2. Insulina regular SC, conforme esquema: [cms-watermark]
   
   • 70-150 = 0 unidade; [cms-watermark]
   • 151-200 = 2 unidades; [cms-watermark]
     
   • 201-250 = 4 unidades; [cms-watermark]
     
   • 251-300 = 6 unidades; [cms-watermark]
     
   • 301-350 = 8 unidades; [cms-watermark]
     
   • 351-400 = 10 unidades; [cms-watermark]
     
   • Se > 400 ou < 60, avisar plantonista. [cms-watermark]
     
3. HGT < 70 mg/dL: Glicose hipertônica 50% 40 mL EV.
   
4. Elevação da cabeceira a 30 °: C abeça na linha média para facilitar a drenagem venosa cerebral.
   
5. Compressão pneumática intermitente e/ou mudança de decúbito de 2/2 horas.
6. Baseado na etiologia da HIC, avaliar: escolha uma das opções: [cms-watermark]
   
   • Enoxaparina 40 mg SC de 24/24 horas; [cms-watermark]
   • Heparina 5. 000 unidades a cada 8/8 horas ou 12/12 horas. [cms-watermark]