Orientações ao Prescritor

• Derivação portossistêmica intra-hepática (TIPS) pode ser considerada em pacientes com hemorragia digestiva alta (HDA) varicosa recorrente a despeito do tratamento clínico-endoscópico; [cms-watermark]
• TIPS - indicações: Hemorragia varicosa não controlada, ascite refratária, gastropatia portal, hidrotórax hepático, síndrome de Budd-Chiari;
• Uso de Beta bloqueadores não seletivos mostrou maior eficácia na profilaxia primária de sangramento varicoso, sendo o Carvedilol a droga de escolha;
  
• Pacientes em profilaxia secundária de HDA varicosa devem ser submetidos à endoscopia com ligadura elástica de varizes de esôfago até erradicação das mesmas e depois anualmente.
  

Tratamento Farmacológico

1. Betabloqueador: Escolha uma das seguintes opções:
• Carvedilol (Primeira Escolha) (3,125; 6,25; 12,5 mg/cp) iniciar com 3,125 mg VO de 12/12 horas.
  
  • Progredir a dose para 6,25 mg de 12/12 horas após 3 dias. Não é necessário alcançar betabloqueio; [cms-watermark]
  • Não aumentar a dose se frequência cardíaca < 55 bpm ou pressão sistólica < 90 mmHg;
    
  • Dose alvo: máximo de 12,5 mg/dia.
• Propranolol (10, 40 mg/cp) iniciar com 20-40 mg VO de 12/12 horas: [cms-watermark]
  • Progredir a dose em 20 mg a cada 3 dias, até alcançar frequência cardíaca entre 55-60 bpm; [cms-watermark]
  • [cms-watermark] Não aumentar a dose se frequência cardíaca < 55 bpm ou pressão sistólica < 90 mmHg;
  • Dose máxima: 320 mg/dia (se ascite); 160 mg (sem ascite). [cms-watermark]
    

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral zero para abordagem endoscópica. [cms-watermark]
2. Hidratação venosa: SF 0,9% ~ 30-40 mL/kg/dia EV. Pode ser necessária expansão volêmica agressiva conforme status hemodinâmico do paciente. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

1. Vasoconstrictor esplâncnico: Escolha uma das seguintes opções: [cms-watermark]
• Terlipressina (1 mg/ampola) 2 mg EV de 4/4 horas por 48 horas, depois 1 mg EV de 4/4 horas por mais 24-72 horas; [cms-watermark]
• Octreotida (0,05; 0,1; 0,5 mg/mL) diluir 5 ampolas de 0,1 mg ou 1 ampola de 0,5 mg de Octreotida em 250 mL de SF 0,9% . Realizar bólus de 25 mL (50 microgramas) EV e depois manter a 25 mL/hora (50 microgramas/h), por 2-5 dias.
  

2. Antibioticoprofilaxia: Escolha uma das seguintes opções, conforme clínica do paciente: [cms-watermark]
• Ceftriaxona (500, 1.000 mg/ampola) 1g EV de 24/24 horas, por 7 dias, se paciente Child C ou sem via oral disponível; [cms-watermark]
• Norfloxacino (400 mg/cp) 400 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias, no paciente Child A/B com via oral segura; [cms-watermark]
  
• Ciprofloxacino (500 mg/cp) 500 mg VO de 12/12 horas, por 7 dias, no paciente Child A/B com via oral segura.
  

3. I nibidor de bomba de prótons (IBP):
• Omeprazol (40 mg/ampola; 20 mg/cp) 40 mg EV de 12/12 horas, por 3 dias, depois descalonar para 20 mg VO BID, mantendo por, pelo menos, 4 semanas se realização de ligadura elástica: [cms-watermark]

4. Laxante – profilaxia de encefalopatia hepática:
• Lactulose titular dose para obter 2-3 evacuações/dia. [cms-watermark]

Transfusão de Hemocomponentes

Escolha uma das opções a seguir, conforme clínica do paciente.

Esquema A: Transfusão de concentrado de hemácias:
• Avaliar necessidade de transfusão de concentrado de hemácias, se hemoglobina (Hb) < 7 g/dL. [cms-watermark]

Esquema B: Transfusão de concentrado de plaquetas:
• Avaliar necessidade de transfusão de concentrado de plaquetas, se plaquetas < 50.000/mm ³ e hemorragia refratária. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8 °C. Escolha uma das seguintes opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas ( dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômito. Escolha uma das seguintes opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.