Orientações ao Prescritor

• Hipocalcemia leve pode ser inicialmente tratada com reposição oral; [cms-watermark]
• Corrigir o cálcio pela albumina:
  
  • Acrescentar 0,8 mg/dL de Cálcio para cada grama de Albumina abaixo de 4 g/dL, ou dosar o cálcio iônico. [cms-watermark]
• O objetivo do tratamento: Cálcio > 8,5 mg/dL; [cms-watermark]
  
• Identificar a causa para instituir o tratamento adequado (com ou sem suplementações);
  
• 1 g de Carbonato de cálcio contém 400 mg de Cálcio elementar;
  
• 1 g de Citrato de cálcio contém 211 mg de Cálcio elementar.
  

Atenção! Se hipoparatireoidismo:
• A droga Palopegteriparatida ainda não está disponível no Brasil, mas é a droga de escolha para o caso:
  • Palopegteriparatida (caneta de 294 microgramas/0,98 mL com doses rotuladas de 15, 18 ou 21 microgramas) 18 microgramas 1x/dia por via subcutânea;
  • A dose de Calcitriol deve ser reduzida em ≥ 50% após o início da Palopegteriparatida. Para pacientes com concentrações de cálcio na meta que estejam tomando ≤ 1 micrograma de Calcitriol diariamente, interromper o Calcitriol;
  • Medir o cálcio e a albumina 7-10 dias após o início e qualquer alteração na dose. A dose é ajustada em incrementos ou decréscimos de 3 microgramas com base no cálcio sérico. O objetivo é manter o cálcio corrigido pela albumina na faixa normal baixa (por exemplo, 8,0-8,5 mg/dL [2,0-2,1 mmol/L]);
  • Assim que o paciente estiver tomando uma dose estável de Palopegteriparatida, monitore o cálcio corrigido pela albumina a cada 4-6 semanas.

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral, conforme quadro clínico e aceitação do paciente. [cms-watermark]
2. Ringer lactato ou SF 0,9% 500-1.000 mL EV em 24 horas caso haja necessidade de hidratação;
   
   • Ajustar conforme necessidade. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade clínica:

Esquema A: Reposição de cálcio oral:
• Cálcio elementar : 1-2 g/dia, dividido em doses;
• Carbonato de cálcio 500 mg, 1cp VO de 8/8 horas, separado das refeições;
• Atenção: Geralmente as apresentações do Carbonato de cálcio já mostram a concentração do Cálcio elementar existente naquela dose do comprimido;
• Nos pacientes com insuficiência renal crônica, o cálcio geralmente é feito juntamente com as refeições para quelar o fósforo.

Esquema B: Sintomas leves, como parestesias, que não melhorarem com a suplementação oral, avaliar a infusão EV de Cálcio: [cms-watermark]
• Gluconato de cálcio 10% 10 mL + 50 mL de SG 5% ou SF 0,9% EV em BI, correr em 30 minutos. Ajustar conforme dosagem do cálcio sérico;
• Uma solução de 10% de Gluconato de cálcio contém 90 mg de Cálcio elementar por 10 mL.
  

Esquema C: Se hipomagnesemia associada:
• Sulfato de magnésio 10% (1 g/10 mL) 20 mL EV diluído em 100 mL de SF 0,9% e correr em 20 minutos. Após, fazer 10 mL EV diluído em 100 mL de SF 0,9% e correr em 60 minutos; [cms-watermark]
• Checar periodicamente o nível sérico do magnésio para dar seguimento aos ajustes.

Esquema D: Se deficiência de vitamina D:
• C olecalciferol 50.000 unidades VO 1x/semana, por 6-12 semanas; reavaliar níveis de cálcio após 4 semanas. Em 12 semanas, repetir dosagem de vitamina D e, se reposta, manter 1.000 unidades de vitamina D diariamente ou 7.000 unidades1x/semana.
  

Esquema E: Se disfunção renal e deficiência de vitamina D:

• Calcitriol (0,25 microgramas/comprimido) 0,25-0,5 microgramas VO de 12/12 horas, por 4-12 semanas; [cms-watermark]
• A dose deve ser aumentada semanalmente para atingir um cálcio sérico normal. Muitos pacientes necessitam de até 2 microgramas ao dia.

Esquema F: Se hipercalciúria:

• Hidroclorotiazida 12,5-50 mg VO, 1-2x/dia.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Monitoração eletrocardiográfica diária nos pacientes.
2. Glicemia capilar 4/4 horas.
   
3. Insulina regular SC conforme esquema.
   
4. Balanço hídrico.
5. Curva térmica.

Orientações ao Prescritor (Cálcio Corrigido < 7,5 mg/dL) [cms-watermark]

Recomendações:
• Corrigir o cálcio pela albuminemia: [cms-watermark]
  • Acrescentar 0,8 mg/dL de Cálcio para cada grama de Albumina abaixo de 4 g/dL. [cms-watermark]
• O objetivo do tratamento é alcançar o nível de normalidade: > 8,5 mg/dL; [cms-watermark]
  
• A forma de reposição dependerá da sintomatologia;
• São considerados sintomas/ sinais graves: E spasmo do carpo, tetania, convulsões, função cardíaca diminuída ou intervalo QT prolongado; [cms-watermark]
  
• É fundamental identificar a causa de base para instituir o tratamento adequado (com ou sem suplementações); [cms-watermark]
  
• Pacientes recebendo digoxina devem ser monitorados cuidadosamente pelo risco de toxicidade aguda pelos digitálicos, que pode se desenvolver com infusão de cálcio venosa.

Associação de distúrbios:

• Se deficiência de magnésio, corrigir primeiro:
  • Para mais informações, acesse Hipomagnesemia.
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• Hipocalcemia associada à hiperfosfatemia sugere síndrome de lise tumoral;
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  • Caso o diagnóstico seja confirmado, pode haver necessidade de diálise. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral, conforme quadro clínico e aceitação do paciente. [cms-watermark]
2. Ringer lactato ou SF 0,9% 500-1.000 mL EV em 24 horas. Ajustar dose conforme necessidade do paciente. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme momento do manejo e demais alterações:

Esquema A: Dose de ataque. Esta dose de Gluconato de cálcio aumentará a concentração sérica de cálcio por apenas 2 ou 3 horas: [cms-watermark] [cms-watermark]
• Gluconato (Gliconato) de cálcio 10% 20 mL + SG 5% (ou SF 0,9%) 50 mL EV em BI, correr em 20 minutos: [cms-watermark]
  • Como resultado, deve ser seguido por uma infusão de manutenção de Cálcio em pacientes com hipocalcemia persistente;
  • O Cálcio endovenoso deve ser continuado até que o paciente esteja recebendo um regime oral efetivo de Cálcio e vitamina D. [cms-watermark]
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Esquema B: Dose de manutenção:
• Gluconato (Gliconato) de cálcio 10% 110 mL (11 g de Gluconato de cálcio, que equivale a 1.000 mg de Cálcio elementar) + SG 5% ou SF 0,9% 890 mL ( concentração de 1 mg/mL de Cálcio elementar) EV em BI. Correr a 50 mL/hora por 24 horas, e depois ajustar conforme dosagem de cálcio sérico. [cms-watermark]

Esquema C: Se Hipomagnesemia associada:
• Sulfato de magnésio 10% (1 g/10 mL) 20 mL EV em 10 minutos. Diluir em 100 mL de SF 0,9% .

Esquema D: Se deficiência de vitamina D: [cms-watermark] [cms-watermark]

• C olecalciferol 50.000 unidades [cms-watermark] VO 1x/semana, por 6-12 semanas; reavaliar níveis de cálcio após 4 semanas. Em 12 semanas, repetir dosagem de vitamina D e, se reposta, manter 1.000 unidades de vitamina D diariamente ou 7.000 unidades 1x/semana.

Esquema E: Se disfunção renal, deficiência de vitamina D e/ou hipoparatireoidismo: [cms-watermark]

• Calcitriol (0,25 microgramas/comprimido) [cms-watermark] 0,25-0,5 microgramas VO de 12/12 horas, por 4-12 semanas. A dose deve ser aumentada semanalmente para atingir um cálcio sérico normal. Muitos pacientes necessitam de até 2 microgramas ao dia. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Monitoração eletrocardiográfica contínua nos pacientes com hipocalcemia grave.
2. Glicemia capilar 4/4 horas.
   
3. Insulina regular SC conforme esquema.
   
4. Balanço hídrico.
   
5. Curva térmica. [cms-watermark]
   

Autoria principal: Maikel Ramthun (Clínica Médica, Nefrologia e Medicina Intensiva).

Revisão:
• Maria Angélica G. Alonso (Nefrologia e Medicina Intensiva);
• Ester Martins Ribeiro (Clínica Médica e Nefrologia).
  

Fernandes C, Pereira L. Hypocalcemia in critical care settings, from its clinical relevance to its treatment: A narrative review. Anaesth Crit Care Pain Med. 2024; 43(6):101438.

Pepe J, Colangelo L, Biamonte F, et al. Diagnosis and management of hypocalcemia. Endocrine. 2020; 69(3):485-495.

Martins HS, Brandão Neto RA, Velasco IR. Emergências Clínicas. Abordagem Prática - USP. 12a ed. São Paulo: Manole, 2017.

Riella MC. Princí­pios de Nefrologia e Distúrbios Hidroeletrolí­ticos. 5a ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.

Kraft MD, Btaiche IF, Sacks GS, et al. Treatment of electrolyte disorders in adult patients in the intensive care unit. Am J Health Syst Pharm. 2005; 62(16):1663-82.

Bastepe M. Hypoparathyroidism and Pseudohypoparathyroidism. [Internet]. South Dartmouth (MA): MDText.com, Inc.; 2000.