Orientações ao Prescritor

• Abordagem inicial: Manejo ambulatorial. Identificar e modificar a causa de base, em especial medicações como tiazídicos, anticonvulsivantes e antidepressivos; [cms-watermark]
• Não usar salina isotônica ou aumento da ingestão de sal: Em pacientes edemaciados, com SIAD ou com hiponatremia grave/sintomática;
  
• Monitorar: Medir o sódio sérico com frequência suficiente para garantir uma taxa de correção adequada;
  
• Observações:
  • Em pacientes com patologia intracraniana, deve-se considerar o uso de salina 3%, mesmo em casos assintomáticos; [cms-watermark]
  • São considerados sintomas graves de hiponatremia: Convulsões, obnubilação, coma, parada respiratória; [cms-watermark]
    
  • Há diretrizes que orientam conduta conservadora em casos de hiponatremia crônica moderada com sintomas não graves, que seriam: Cefaleia, náuseas, vômitos, tremores, distúrbios da marcha ou do movimento ou confusão mental. [cms-watermark]
    

Tratamento Farmacológico

Considerar:
1. Furosemida 40 mg VO 2x/dia, se não houver hipovolemia. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

1. Aumentar a ingestão oral de sal, caso não haja cardiopatia ou doença congestiva associada. [cms-watermark]
2. Restrição hídrica, se estados edematosos (como insuficiência cardíaca e cirrose), síndrome de secreção inapropriada de ADH (SIADH) e doença renal crônica avançada. [cms-watermark]
   
   • A ingestão de líquidos deve ser inferior a 800-1.000 mL/dia. [cms-watermark]

Considerações inicias:

• O tratamento da hiponatremia em pacientes hospitalizados visa:
  
  • Evitar quedas maiores do sódio;
  • Diminuir a pressão intracraniana em pacientes com risco de desenvolver herniação cerebral;
  • Aliviar os sintomas da hiponatremia;
  • Evitar a correção excessiva quando risco de síndrome de desmielinização osmótica;
  • Sintomas graves de hiponatremia: Convulsões, obnubilação, coma, parada respiratória. Indicação de solução salina hipertônica respeitando-se os limites máximos diários;
  • Limitações: As fórmulas são estimativas e têm limitações; frequentemente falham porque não incluem perdas insensíveis, urinárias ou gastrointestinais de eletrólitos e água: não usá-las isoladamente mas monitorar a dosagem de sódio durante a terapia;
  • Objetivo: Aumentar em 6-8 mEq/L o sódio sérico nas 24 horas.
    
    • Uma vez atingido o objetivo diário de correção, a infusão de solução salina a 3% deve ser interrompida pelo restante do dia;
    • Em pacientes sintomáticos com hiponatremia aguda ou naqueles com sintomas graves, esse objetivo deve ser alcançado rapidamente, em 6 horas ou menos;
    • Posteriormente, manter sódio sérico constante por 24 horas para evitar correções excessivamente rápidas; se começar a cair novamente, a solução salina hipertônica poderá ser retomada conforme necessário para preservar o aumento desejado de sódio sérico no dia;
    • Cálculo e fórmula do tratamento é usado conforme hiponatremia grave aguda.

Orientações ao Prescritor

Considerações inicias: [cms-watermark]

• O tratamento da hiponatremia em pacientes hospitalizados tem quatro objetivos importantes:
  
  • Evitar quedas maiores na concentração sérica de sódio;
  • Diminuir a pressão intracraniana em pacientes com risco de desenvolver herniação cerebral;
    
  • Aliviar os sintomas da hiponatremia;
    
  • Evitar a correção excessiva da hiponatremia nos pacientes em risco de síndrome de desmielinização osmótica.
• São considerados sintomas graves de hiponatremia: Convulsões, obnubilação, coma, parada respiratória:
  • Nesse caso, existe indicação de infusão de solução salina hipertônica para a correção dos níveis séricos de sódio, respeitando-se os limites máximos diários. [cms-watermark]
• Sintomas não graves: Cefaleia, fadiga, náuseas, vômitos, distúrbios de marcha e confusão mental;
• Limitações: As fórmulas são estimativas e têm limitações. Não incluem perdas insensíveis, urinárias ou gastrointestinais de eletrólitos e água e não é aconselhável usá-las isoladamente. Deve-se monitorar cuidadosamente a dosagem de sódio durante a terapia;
• Objetivo: Aumentar a concentração sérica de sódio em 6-8 mEq/L nas 24 horas. Uma vez atingido o objetivo diário de correção, a infusão de solução salina a 3% deve ser interrompida pelo restante do dia:
  
  • Em pacientes sintomáticos com hiponatremia aguda ou naqueles com sintomas graves , o objetivo é aumentar o sódio em 4-6 mEq/L em 6 horas ou menos. Posteriormente, o sódio sérico pode ser mantido em um nível constante por 24 horas para evitar correções excessivamente rápidas;
    
  • Se o sódio sérico começar a cair novamente , a solução salina hipertônica poderá ser retomada conforme necessário para preservar o aumento desejado de sódio sérico no dia.

Abordagem: A cesse nossa calculadora de C orreção dos Distúrbios do Sódio: [cms-watermark]

• Abordagem inicial: Internar o paciente para reposição venosa e controle do nível sérico a fim de evitar reposição excessiva; [cms-watermark]
• Monitorar: Sintomas e medir novamente a concentração de sódio depois de 2 horas para determinar a necessidade de nova intervenção, caso use salina hipertônica; [cms-watermark]
  
• Suspender: Medicamentos que poderiam contribuir para hiponatremia e limitar a ingestão de fluidos hipotônicos;
  
• Se hiponatremia hipervolêmica:
  
  • Furosemida (20 mg/2 mL) 40 mg EV em dose de ataque seguidos de 20 mg EV de 4/4 ou de 6/6 horas (manutenção) em casos de hiponatremia hipervolêmica.
• Se estados edematosos: Como insuficiência cardíaca, cirrose, síndrome de SIADH e insuficiência renal avançada, restrição hídrica (800-1.000 mL/dia) e não utilizar salina isotônica. [cms-watermark]
  

Cálculos:
• Soluções:
  • 1 L de NaCl a 3% ( SF 0,9% 445 mL + cloreto de sódio a 20% 55 mL): 511 mEq de Na+; [cms-watermark]
  • 1 L de NaCl a 0,9% (SF): 154 mEq de Na+; [cms-watermark]
    
  • 1 L de Ringer lactato 130 mEq de Na+; [cms-watermark]
    
  • 1 L de Ringer simples 147,5 mEq de Na+. [cms-watermark]
    
• A água corporal total (ACT) – em litros – pode ser calculada por meio do peso, do sexo e da idade do paciente: [cms-watermark]
  
  • Masculino < 65 anos: Peso (kg) x 0,6; [cms-watermark]
  • Masculino ≥ 65 anos: Peso (kg) x 0,5; [cms-watermark]
    
  • Feminino < 65 anos: Peso (kg) x 0,5; [cms-watermark]
    
  • Feminino ≥ 65 anos: Peso (kg) x 0,45.
    

Dieta e Hidratação

1. Dieta adequada para a condição de base: Ex.: [cms-watermark]
   • Se IC, dieta hipossódica;
   • Se SIADH, considerar dieta hipersódica.
2. Restrição hídrica (800-1.000 mL/dia).
   
3. Acesso venoso salinizado. [cms-watermark]
   

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas:

Esquema A: Método tradicional: Deve-se realizar o cálculo para a elevação de 6-8 mEq/L em 24 horas (vide Orientações ao Prescritor). [cms-watermark]
• Esse método leva em conta a fórmula de Adrogué-Madias , que estima o impacto no sódio sérico após a infusão de uma solução, nesse caso, hipertônica: Δ[Na+]*sérico = ([Na+]infusão - [Na+]atual)/ACT + 1;
  • Para o cálculo, veja nossa calculadora de Correção dos Distúrbios do Sódio.
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• Dose de ataque em casos sintomáticos graves: Cloreto de sódio a 3% ( SF 0,9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL) EV em BI. Infundir 100 mL da solução em 10 minutos (equivalente à taxa de infusão: 600 mL/hora):
  • Objetivo: Elevar 4-6 mEq/L em até 6 horas ou melhorar sintomas (pode-se repetir até três vezes, monitorando-se os níveis séricos de sódio). [cms-watermark]

Esquema B: Método alternativo em pacientes com sintomas graves:
• Dose de ataque em casos sintomáticos graves: Cloreto de sódio a 3% ( SF 0,9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL) EV em BI. Infundir 100 mL da solução em 10 minutos (equivalente à taxa de infusão: 600 mL/hora):
  • Objetivo: Elevar 4-6 mEq/L em até 6 horas ou melhorar sintomas (pode-se repetir até 3 vezes, monitorando-se os níveis séricos de sódio). [cms-watermark]
• Quando repetir a dose de ataque: Dose o sódio sérico depois de cada "ataque" e, se necessário, repita até 3 vezes essa etapa (até que o sódio aumente em 4 a 6 mEq/L);
  
• Dose de manutenção: Dependente da avaliação da volemia:
  
  • Hiponatremia hipovolêmica: SF 0,9% 1.000 mL EV em 24 horas. Alternativa: utilizar solução de ataque em infusão contínua, com taxa de infusão de 10-20 mL/hora;
  • Hiponatremia hipervolêmica: Furosemida (20 mg/2 mL) 40 mg EV em dose de ataque seguidos de 20 mg EV de 4/4 ou de 6/6 horas (manutenção).
    

Esquema C: Método alternativo em pacientes com sintomas não graves ou assintomáticos:
• Cloreto de sódio a 3% ( SF 0,9% 445 mL + NaCl 20% 55 mL) EV em BI. Infundir 0,25 mL/kg/hora. Em pacientes com patologia intracraniana, deve-se considerar o uso de salina 3%, mesmo em casos assintomáticos:
  • Objetivo: Aumentar o sódio gradualmente até um limite de 4-6 mEq/L nas primeiras horas, em caso de sintomas. Ao atingir esse valor, a salina deve ser interrompida. Nos pacientes assintomáticos, esse alvo deve ser alcançado em 24 horas.
• Dose de manutenção: Dependente da avaliação da volemia:
  
  • Hiponatremia hipovolêmica: SF 0,9% 1.000 mL EV em 24 horas. Alternativa: utilizar solução de ataque em infusão contínua, com taxa de infusão de 10-20 mL/hora; [cms-watermark]
  • Hiponatremia euvolêmica: Restrição de água livre na dieta; [cms-watermark]
    
  • Hiponatremia hipervolêmica: Restrição de água livre na dieta.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C, escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos, e scolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV diluídos em água destilada até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Uso de Tolvaptana

A Tolvaptana é um antagonista seletivo do receptor V2 da vasopressina, indicada para tratar a hiponatremia euvolêmica, como na síndrome da secreção inapropriada do hormônio antidiurético (SIADH), especialmente quando a restrição hídrica não é viável. Seu mecanismo promove a excreção de água livre (aquarese), corrigindo a hiponatremia sem perda significativa de eletrólitos.

Estudos mostram que a Tolvaptana aumenta rapidamente os níveis de sódio em pacientes com SIADH, inclusive em algumas populações pediátricas, com taxa de normalização superior a 70% em poucos dias. Doses menores que as licenciadas (como 3,75–7,5 mg) têm sido eficazes, especialmente em pacientes com risco aumentado de desmielinização osmótica, promovendo aumentos médios de 7 a 9 mmol/L nas primeiras 24 horas. A dose padrão costuma ser 15 mg por via oral uma vez ao dia, podendo ser titulada para 30 mg e até 60 mg ao dia,

A principal preocupação é a correção rápida do sódio, que pode ocorrer em até 30% dos casos, particularmente em pacientes com sódio basal muito baixo e baixo nitrogênio ureico. Embora não haja relatos recentes de síndrome de desmielinização osmótica, recomenda-se monitorização frequente e evitar a associação com outras terapias nas primeiras 24 horas. Os efeitos adversos mais comuns são sede e poliúria, geralmente leves. [cms-watermark]