Orientações ao Prescritor

Recomendações:

• Estabelecer o diagnóstico clínico e estratificar o paciente (mais usual: CURB-65, pela facilidade de aplicação; no entanto, o PSI/PORT apresenta melhor performance );
• Pacientes < 50 anos de idade e sem comorbidades: Não necessitam de exames adicionais:
  • Tratamento ambulatorial. [cms-watermark]
• Pacientes > 50 anos de idade ou com comorbidades:
  
  • Exames gerais: Hemograma completo , ureia , creatinina , glicemia , eletrólitos, procalcitonina , PCR , oximetria de pulso e gasometria arterial (se saturação < 90% no oxímetro).
• No tratamento empírico de infecções respiratórias, opta-se por realizar tratamento amplo, com cobertura para germes comuns e patógenos atípicos, justificando a inclusão de betalactâmicos mesmo nas infecções por Mycoplasma pneumoniae ;
• A terapia antimicrobiana específica envolve macrolídeos, tetraciclinas ou fluoroquinolonas respiratórias.
  

Antibioticoterapia

Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema A: Ausência de comorbidades, sem uso recente de antibióticos, idade < 65 anos, ausência de tabagismo e de dependência de álcool: Associação:

I. Amoxicilina 1 g VO de 8/8 horas, por 5-7 dias.
+
II. Macrolídeo ou tetraciclina.

Opções de macrolídeo ou tetraciclina (II):

• Azitromicina 500 mg VO de 24/24 horas, por 5 dias;
• Claritromicina 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  
• Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias.
  

Esquema B: Ausência de comorbidades, sem uso recente de antibióticos, idade < 65 anos, ausência de tabagismo e de dependência de álcool com alergia/intolerância a penicilinas ou cefalosporinas. Escolha uma das opções:

• Levofloxacino 500-750 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Moxifloxacino 400 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  
• Gemifloxacino 320 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias.
  

Esquema C: Presença de comorbidades, uso recente de antibióticos, idade > 65 anos, tabagismo e/ou dependência de álcool: Associação:

I. Amoxicilina + clavulanato 875/125 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias.
+
II. Macrolídeo ou tetraciclina.

Opções de macrolídeo ou tetraciclina (II):

• Azitromicina 500 mg VO de 24/24 horas, por 5 dias;
• Claritromicina 500 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias;
  
• Doxiciclina 100 mg VO de 12/12 horas, por 5-7 dias.
  

Esquema D: Presença de comorbidades, uso recente de antibióticos, idade > 65 anos, tabagismo e/ou dependência de álcool com alergia/intolerância a penicilinas ou cefalosporinas e doença pulmonar estrutural (ex.: DPOC avançada). Escolha uma das opções:

• Levofloxacino 500-750 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Moxifloxacino 400 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias;
  
• Gemifloxacino 320 mg VO de 24/24 horas, por 5-7 dias.
  

Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Identificar prontamente pacientes com potencial de evoluir para insuficiência respiratória;
  
• Para pacientes com indicação de internação:
  
  • Diagnóstico etiológico: Gram e cultura do escarro; hemoculturas (duas amostras de sítios diferentes, preferencialmente durante pico febril); pesquisa de antígenos urinários, se indicado (legionela e pneumococo). [cms-watermark]
• No tratamento empírico, optar por cobertura ampla, incluindo patógenos atípicos ( M. pneumoniae ), com uso de [cms-watermark] betalactâmicos ;
• A terapia antimicrobiana específica envolve macrolídeos, tetraciclinas ou fluoroquinolonas respiratórias.
  

Pacientes com fatores de risco para MRSA, Pseudomonas aeruginosa ou outros patógenos: [cms-watermark]

• Pneumonia comunitária; [cms-watermark]
• Pneumonia nosocomial; [cms-watermark]
  
• Pneumonia aspirativa. [cms-watermark]
  

Dieta e Hidratação

1. Dieta oral livre, conforme aceitação:
   
   • Em caso de rebaixamento do sensório, prescrever dieta enteral via SNE. [cms-watermark]
2. Hidratação venosa: Com base nos parâmetros hemodinâmicos e na cota básica:
   • SF 0,9% ~30-40 mL/kg EV em 24 horas;
     
   • Frequentemente, a desidratação é um cofator que explica o rebaixamento do nível de consciência em idosos;
     
   • Atenção à reposição de eletrólitos (K ⁺ , Mg ²⁺ ).
3. Glicose hipertônica 50 %: 200 mL. Distribuir as ampolas entre os frascos utilizados no item 2:
   
   • Ex.: 5 ampolas em cada frasco, se forem utilizados 4 frascos de 500 mL. [cms-watermark]

Antibioticoterapia

Pacientes sem fatores de risco para MRSA ou P. aeruginosa: Escolha um dos esquemas abaixo.

Esquema A: Tratamento empírico com associação:

I. Betalactâmico.
+
II. Macrolídeo ou tetraciclina.

Opções de betalactâmico (I):
• Ceftriaxona 1-2 g EV de 24/24 horas, por 10 dias;
• Cefotaxima 1-2 g EV de 8/8 horas, por 10 dias;
• Ceftarolina 600 mg EV de 12/12 horas, por 10 dias;
• Ampicilina + sulbactam 1,5-3 g EV de 6/6 horas, por 10 dias.

Opções de macrolídeo ou tetraciclina (II):
• Azitromicina 500 mg EV de 24/24 horas, por 5-7 dias;
• Claritromicina 500 mg EV de 12/12 horas, por 10 dias;
• Doxiciclina 100 mg EV de 12/12 horas, por 10 dias. [cms-watermark]
  

Esquema B: Monoterapia. Escolha uma das opções:
• Levofloxacino 500-750 mg EV de 24/24 horas, por 10 dias;
• Moxifloxacino 400 mg EV de 24/24 horas, por 10 dias.

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluído em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Monitorar a oximetria de pulso.

2. Realizar macronebulização com oxigênio.

3. Verificar a glicemia capilar (HGT) de 6/6 horas; dependendo do estado geral do paciente, pode ser feita em intervalos menores ou maiores, ou mesmo ser facultativa.

4. Administrar glicose hipertônica a 50% (5 g/10 mL), 40 mL EV, caso HGT < 70 mg/dL.

5. Manter acesso venoso periférico salinizado.

Autoria principal: ⁠⁠⁠⁠⁠Rafael Silva Duarte (Medicina e Microbiologia).

Revisão: [cms-watermark]

• Gustavo Guimarães Moreira Balbi (Clínica Médica e Reumatologia); [cms-watermark]
• Raíssa M. Perlingeiro (Infectologia e mestrado em Pesquisa Clínica em Doenças Infectoparasitárias pelo INI/Fiocruz).
  

Kawakami N, Namkoong H, Ohata T, et al. Clinical features of Mycoplasma pneumoniae pneumonia in older adults. Geriatr Gerontol Int. 2018; 18(5):814-6.

Lluch-Senar M, Cozzuto L, Cano J, et al. Comparative "-omics" in Mycoplasma pneumoniae Clinical Isolates Reveals Key Virulence Factors. PLoS One. 2015; 10(9):e0137354.

Metlay JP, Waterer GW, Long AC, et al. Diagnosis and Treatment of Adults with Community-acquired Pneumonia. An Official Clinical Practice Guideline of the American Thoracic Society and Infectious Diseases Society of America. Am J Respir Crit Care Med. 2019; 200(7):e45-e67.

Prince OA, Krunkosky TM, Sheppard ES, et al. Modelling persistent Mycoplasma pneumoniae infection of human airway epithelium. Cell Microbiol. 2018; 20(3):10.1111/cmi.12810.

Spuesens EB, Fraaij PL, Visser EG, et al. Carriage of Mycoplasma pneumoniae in the upper respiratory tract of symptomatic and asymptomatic children: an observational study. PLoS Med. 2013; 10(5):e1001444.

Waites KB, Xiao L, Liu Y, et al. Mycoplasma pneumoniae from the Respiratory Tract and Beyond. Clin Microbiol Rev. 2017; 30(3):747-809.