Orientações ao Prescritor

• É importante considerar que a maior parte das insônias são secundárias (ocorrem como sintoma de outra condição subjacente), e a prioridade deve ser o tratamento do quadro que está causando a insônia; [cms-watermark]
• O tratamento envolve medidas comportamentais (higiene do sono) e, eventualmente, associação de medicamentos; [cms-watermark]
  
• O tratamento farmacológico da insônia abrange várias classes de medicamentos com diferentes mecanismos de ação;
  
• Não há nas diretrizes uma classe de medicação considerada primeira linha. A escolha deve sempre ser fundamentada pelo tipo de insônia e o perfil de segurança e risco de dependência;
• Pelos riscos que possuem, os benzodiazepínicos (BZD) não são drogas de escolha para o tratamento da insônia;
  
• Na insônia inicial, BZDs com meia-vida curta e intermediária (Alprazolam, Flunitrazepam, Estazolam, Midazolam, e Bromazepam) são geralmente mais usados;
  
• BZD com meia-vida longa (Clonazepam, Diazepam e Flurazepam) são melhores para casos de insônia de manutenção e terminal;
  
• Os agonistas dos receptores benzodiazepínicos (drogas Z) inicialmente foram considerados mais seguro em comparação aos benzodiazepínicos (BZD), mas, ao contrário do que se imaginava, essas medicações têm grande potencial de abuso e dependência;
• Não é recomendado usar BZDs ou drogas Z por mais de 4 semanas; [cms-watermark]
• Os antidepressivos sedativos são uma opção segura quanto à eficácia e à ausência de risco de dependência. A despeito do seu uso ser majoritariamente off label , é frequentemente escolhida empiricamente pela segurança a longo prazo;
• Não há evidência consistente que endosse o uso de melatonina para tratar insônia em adultos jovens saudáveis (excetuando-se os distúrbios do ritmo circadiano);
  
• Embora as evidências não sejam robustas, a melatonina pode ser indicada no tratamento da insônia em adultos mais velhos (> 55 anos) e crianças com transtorno do espectro autista e transtorno do déficit de atenção e hiperatividade.
  

Tratamento Farmacológico [cms-watermark]

Escolha uma das opções abaixo:

Benzodiazepínicos:

• Alprazolam (0,25 mg/comprimido) 0,5-3 mg/dia VO;
  
• Clonazepam (2 mg/comprimido) 4-10 mg/dia VO;
  
• Diazepam (5 mg/comprimido) 5-20 mg/dia VO;
  
• Estazolam (2 mg/comprimido) 0,5-2 mg/dia VO;
  
• Flurazepam (15 mg/comprimido) 15-30 mg/dia VO;
  
• Lorazepam (1 mg/comprimido) 1-10 mg/dia VO;
  
• Flunitrazepam (0,5 mg/comprimido) 0,5-2 mg/dia VO;
  
• Nitrazepam (5 mg/comprimido) 5-10 mg/dia VO.

Agonistas dos receptores benzodiazepínicos:

• Zolpidem (5, 6,25, 10 e 12,5 mg comprimido revestido) 5-12,5 mg/dia VO ou SL;
  
• Zopiclona (7,5 mg/comprimido) 3,75-7,5 mg/dia VO;
  
• Eszopiclona (2 mg/comprimido ou 3 mg/comprimido) 1-3 mg/dia VO.
  

Agonistas de receptor de melatonina:

• Ramelteona (8 mg/comprimido) 8 mg/dia VO, 30 minutos antes de deitar.

Antidepressivos sedativos:

• Doxepina (manipulado): 1-6 mg/dia VO, 30 minutos antes de deitar, longe das refeições;
• Amitriptilina (12,5 ou 25 mg/comprimido) 12,5-50 mg/dia VO à noite; [cms-watermark]
  
• Trazodona (50 mg/comprimido) 25-100 mg/dia VO à noite. Usar apresentação de liberação imediata;
  
• Mirtazapina (15 mg/comprimido) 7,5 mg-15mg/dia VO à noite;
  

Tratamento Não Farmacológico

Higiene do sono: [cms-watermark]

• Não passar o dia se preocupando com o sono;
• Ter horários regulares de sono, mesmo nos finais de semana;
• Dirigir-se à cama apenas quando estiver com sono. Se não conseguir dormir, levante-se depois de 30 minutos. Procure se distrair: leia, escute música, realize alguma atividade relaxante em ambiente com pouca luminosidade. Só volte para a cama quando estiver com sono;
• Interromper o uso de substâncias que contenham cafeína e /ou nicotina entre 4 a 6 horas antes do horário de dormir (chá mate, chá preto, achocolatados);
• Não ingerir bebidas alcoólicas por no mínimo 6 horas antes de dormir;
• Não praticar exercícios físicos próximos ao horário de dormir, tendo um intervalo mínimo de 3 horas entre a atividade física e a hora de deitar;
• Evite cochilar ou deitar durante o dia;
• Evite refeições pesadas e excesso de líquidos próximos ao horário de sono;
• Busque ter exposição à luz solar logo após se levantar e ao final da tarde;
• Certifique-se de ter um ambiente adequado para dormir quanto à luminosidade, ao barulho, à temperatura e ao tamanho da cama;
• De preferência usar a cama e o quarto para dormir e relação sexual;
• Reserve 20 a 30 minutos do seu tempo à noite (4 horas antes de dormir), para "resolver"seus problemas; a fim de não levá-los para cama e, com isso, atrapalhar seu sono. Você pode, por exemplo, escrever num papel suas preocupações e tensões;
• Não dormir mais do que o suficiente para sentir-se descansado.

Terapia cognitivo comportamental para insônia (TCC-I) : É a primeira linha para tratamento de insônia crônica. Os componentes da TCC-I incluem psicoeducação e higiene do sono, controle de estímulos, técnica de restrição do sono, terapia cognitiva, reestruturação cognitiva e técnicas de relaxamento. Leva, em média, quatro a oito sessões, com duração de 60 a 90 minutos.

Terapia de aceitação e compromisso: Visa desenvolver a flexibilidade psicológica, que é a capacidade de responder aos desafios da vida com ampla consciência e engajamento em valores pessoais.

Técnicas de m indfulness : As intervenções incorporam técnicas de mindfulness a componentes de TCC-I.