Orientações ao Prescritor

• A primeira opção para reposição de glicocorticoide seria a Hidrocortisona na dose de 15-25 mg/dia, porém esta não é disponível no Brasil. As principais opções de glicocorticoides disponíveis são a Prednisona e a Prednisolona : [cms-watermark]
  • A Dexametasona pode ser uma opção, mas deve ser evitada, pois seu tempo de ação mais longo está associado a maior risco de efeitos colaterais; [cms-watermark]
  • A Prednisona passa por um processo de ativação pela enzima hepática 11 ß-hidroxiesteroide desidrogenase do tipo 1, em teoria com maior chance de variabilidade farmacocinética. A Prednisolona já é um glicocorticoide ativo.
• Pacientes que façam uso de medicamentos que aceleram a metabolização dos glicocorticoides podem precisar de dose maior de reposição (ex.: Fenitoína , Fenobarbital e Rifampicina );
  
• A reposição mineralocorticoide é feita apenas na insuficiência adrenal (IA) primária, mas, em cerca de 10-20% desses pacientes, essa reposição pode não ser necessária;
  
• Na insuficiência adrenal terciária, a reposição mineralocorticoide não é recomendada;
• Ainda não há recomendação para reposição de androgênios, dada a falta de segurança para seu uso em longo prazo. [cms-watermark]
  

Tratamento Farmacológico

1. Reposição de glicocorticoides: Escolha uma das opções:
• Prednisolona (5 mg/comprimido; 3 mg/mL; 11 mg/mL) 3-5 mg VO de 24/24 horas ou 12/12 horas, em uso contínuo;
• Prednisona (5 mg/comprimido) 3-5 mg VO de 24/24 horas ou 12/12 horas, em uso contínuo;
• Dexametasona (0,5 mg/comprimido, 0,75 mg/comprimido) 0,25-0,75 mg VO de 24/24 horas, em uso contínuo;
• Hidrocortisona 15-25 mg/dia, dividida em três tomadas diárias, por exemplo: 10 mg pela manhã, 5 mg ao meio dia e 5 mg à tarde, preferencialmente 4 horas antes do horário de iniciar o sono. (Se disponível, preferir).
  

2. Reposição de mineralocorticoides (s e IA primária):
• Fludrocortisona (0,1 mg/comprimido) 0,05-0,2 mg VO de 24/24 horas, em uso contínuo.

Orientações ao Prescritor

• Para evitar a crise adrenal, o paciente deve ser orientado a aumentar a dose do glicocorticoide em situação de estresse físico → duplicar a dose por, no mínimo, 24 horas em caso de infecção ou extração dentária. Se diarreia ou vômitos persistentes, avaliar internação devido a possível redução da absorção dos glicocorticoides;
• No manejo da crise adrenal, deve-se internar o paciente imediatamente, identificar e tratar depleção de volume, distúrbios hidroeletrolíticos e hipoglicemia;
• Tratar a causa base, possivelmente infecciosa;
• Dado o efeito mineralocorticoide existente na ação da Hidrocortisona , ao usar doses > 50 mg em 24 horas, não é necessário repor Fludrocortisona em associação;
• Após resolução da crise, a dose de Hidrocortisona deve ser reduzida até que se retorne o tratamento usual do paciente.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero.

2. Hidratação venosa com 1 L de SF 0,9% na primeira hora:
• Manter hidratação venosa por, no mínimo, 24-48 horas;
• SF 0,9 % ~ 30-40 mL/kg EV em 24 horas.
  

3. Glicose hipertônica 50% 200 mL EV: Distribuir as ampolas entre os frascos de SF (ex.: 5 ampolas em cada frasco, se 4 frascos de 500 mL).

Tratamento Farmacológico

1. Reposição de glicocorticoides: Após estabilidade hemodinâmica, a Hidrocortisona EV poderá ser suspensa e iniciada a reposição oral de glicocorticoides, além da Fludrocortisona, se IA primária. [cms-watermark]
• Hidrocortisona (100 mg/frasco) 100 mg EV em dose de ataque;
  • Posteriormente serão administrados 200 mg de Hidrocortisona nas próximas 24 horas, podendo ser feito em bomba infusora ou com doses de 50 mg a cada 6 horas. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
• Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
• Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  
• Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  
• Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
  

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Glicemia capilar de 2/2 horas.

2. Glicose hipertônica 50% 4 ampolas EV, se HGT < 70 mg/dL.

3. Sonda nasogástrica em sifonagem, se vômitos persistentes.

4. Monitorização cardíaca contínua e oximetria de pulso.

5. Cabeceira do leito a 30º.