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Insuficiência Cardíaca Aguda

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Prescrição Hospitalar

Alvos Clínicos Iniciais para a IC Aguda
1 L diurese nas primeiras 6 horas ou 1,5-2,5 mL/kg/hora
SatO 2 > 90% em ar ambiente, FR < 22 ipm
Ausência de ortopneia em 24 horas
FC < 100 bpm
Ausência dispneia – mínimos esforços em até 72 horas
PAS 110-130 mmHg
    Metas para alta hospitalar:
  • Iniciar e realizar a rápida titulação das medicações para o tratamento crônico da IC ainda durante a internação (pelo menos 48 hora antes da alta), com seguimento próximo nas primeiras seis semanas após a alta, a fim de evitar o risco de re-hospitalização por IC ou morte (indicação classe I/B).
  • Para mais informações, acesse: Insuficiência cardíaca crônica e Tratamento da insuficiência cardíaca crônica . [cms-watermark]

Orientação ao Prescritor

  • Pacientes com esse perfil necessitam de acompanhamento ambulatorial e otimização do tratamento crônico da doença cardíaca. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

  • Para mais informações sobre o tratamento, acesse Insuficiência cardíaca crônica . [cms-watermark]

Orientações ao Prescritor

  • Pacientes com excesso de volume;
  • O controle da volemia deve ser feito por meio da administração de diurético de alça venoso;
  • A vasodilatação reduz a pós-carga e o trabalho cardíaco;
  • Não suspender betabloqueadores (há aumento da mortalidade conforme o estudo OPTIMIZE-HF);
  • PAS ≥ 85 mmHg: Manter betabloqueador e IECA/BRA; PAS < 85 mmHg: O paciente não se enquadra no perfil B;
  • Oxigenoterapia por cateter nasal ou ventilação não invasiva, se saturação O 2 < 90% ou houver desconforto respiratório;
  • A única contraindicação absoluta à ventilação não invasiva é a necessidade de intubação traqueal:
    • Outras contraindicações devem ser cuidadosamente avaliadas no momento da indicação do tratamento; [cms-watermark]
    • Para mais informações, acesse Ventilação não invasiva . [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero:
    • Liberar dieta hipossódica após compensação clínica; [cms-watermark]
    • Restrição de sódio. [cms-watermark]
  2. Restrição hídrica.

Tratamento Farmacológico

Escolha um dos esquemas conforme gravidade e associe ao Esquema C.

    Esquema A: Vasodilatador venoso (casos mais graves). Escolha uma das opções (retirar o medicamento paulatinamente conforme melhora clínica):
  • Nitroglicerina (50 mg/10 mL): 10 mL + SG 5% 240 mL EV (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (dose máxima: 100-200 microgramas/minuto);
  • Nitroprussiato de sódio 50 mg/2 mL): 2 mL + SG 5% 248 mL EV (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (dose máxima: 400 microgramas/minuto).
    Esquema B: Vasodilatador oral (casos menos graves):
  • Hidralazina 25-100 mg/dia VO de 8/8 horas;
  • Losartana 25-100 mg/dia VO de 12/12 ou 24/24 horas;
  • Valsartana 80-320 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Candesartana 8-32 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Captopril 25-100 mg/dia VO de 8/8, 12/12 ou 24/24 horas;
  • Enalapril 2,5-40 mg/dia VO de 12/12 ou 24/24 horas;
  • Ramipril 2,5-20 mg/dia VO de 24/24 horas;
  • Mononitrato de isossorbida 5-50 mg VO de 12/12 horas. Em caso de dor, podendo-se repetir a cada 2-3 horas;
  • Dinitrato de isossorbida 2,5-5 mg VO de 12/12 horas. Em caso de dor, podendo-se repetir a cada 2-3 horas.

Atenção! Nunca associar iECA e BRA.

    Esquema C: Diurético. Passar para VO após melhora clínica:
  • Furosemida (20 mg/2 mL) 1 mg/kg EV. Administrar a mesma dose/dobro da dose que o paciente usava VO, mas por via EV;
  • Pacientes com disfunção renal podem precisar de doses maiores;
  • Se diurese < 100 mL/hora em 6 horas, dobrar a dose.

Tratamento Não Farmacológico

  1. Ventilação não invasiva.
  2. Suporte de O 2 por máscara, caso SatO 2 < 90% ou PaO 2 < 60 mmHg.
  3. Hemodiálise, se insuficiência renal aguda refratária.
  4. Considerar cuidados paliativos.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV de até 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO de até 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO de até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO de até 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluída em água destilada, de até 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.
    4. Profilaxia de tromboembolismo pulmonar: Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina 40 mg (60 mg, se IMC > 50 kg/m²): SC de 24/24 horas;
  • Heparina não fracionada 5.000 unidades SC de 8/8 horas.

Orientações ao Prescritor

    Recomendações:
  • O manejo deve ser realizado em CTI;
  • Caso o paciente apresente hipotensão com necessidade de noradrenalina, as medicações anti-hipertensivas devem ser suspensas;
  • PAS 85-110 mmHg: Vasodilator, furosemida e considerar inotrópicos; reduzir o betabloqueador (50% da dose) e suspender IECA/BRA;
  • PAS < 85 mmHg: Inotrópicos, vasoconstritor (norepinefrina) e furosemida; [cms-watermark]
  • Caso o paciente apresente PA sistólica > 90 mmHg, tentar manter as medicações de uso contínuo, como IECA/BRA/INRA, antagonista mineralocorticoide e betabloqueador. Este último deve ser reduzido à metade caso o inotrópico escolhido seja a Dobutamina;
  • Considerar inotrópicos (preferencialmente Dobutamina; em caso de uso de betabloqueadores, o Levosimendan pode ser uma boa opção). Se PAS < 90 mmHg, considerar iniciar primeiro a noradrenalina; [cms-watermark]
  • Considerar balão intra-aórtico e outros devices de suporte hemodinâmico em casos graves e refratários. [cms-watermark]

Dieta e Hidratação

  1. Dieta zero. Iniciar via enteral após estabilização.
  2. Restrição hídrica.

Tratamento Farmacológico

    1. Vasodilatador: Escolha uma das opções (retirar o medicamento paulatinamente conforme melhora clínica):
  • Nitroglicerina (50 mg/10 mL): 10 mL + SG 5% 240 mL EV (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (dose máxima: 100-200 microgramas/minuto);
  • Nitroprussiato de sódio (50 mg/2 mL): 2 mL + SG 5% 248 mL EV (concentração: 200 microgramas/mL). Dose inicial: 5-10 microgramas/minuto (dose máxima: 400 microgramas/minuto).
    2. Diurético: R etirar o medicamento paulatinamente, conforme melhora clínica:
  • Furosemida (20 mg/2 mL): 1 mg/kg EV. Administrar a mesma dose ou o dobro da dose que o paciente usava VO, mas por via EV;
  • Pacientes com disfunção renal podem necessitar de doses maiores;
  • Se a diurese for < 100 mL/hora em 6 horas, dobrar a dose.
    3. Vasopressores: Se o paciente estiver hipotenso (PA sistólica < 90 mmHg), iniciar vasopressor e associar a um inotrópico. [cms-watermark] Nesses casos, só iniciar vasodilatador após o desmame do vasopressor.
  • Noradrenalina (1 mg/mL): 20 mL + SG 5% 80 mL EV (concentração: 200 microgramas/mL), em bomba infusora. Dose inicial: 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto. Titular conforme resposta (dose máxima: 1-3 micrograma/kg/minuto).
    4. Inotrópico: Pacientes com IC perfil C devem receber inotrópico. Caso a PA sistólica seja < 90 mmHg, a escolha deve ser Dobutamina, já que Milrinona e Levosimendana são contraindicadas nessa situação. Caso a PA sistólica ≥ 90 mmHg, pode-se escolher qualquer um dos três inotrópicos abaixo. Escolha uma das opções:
  • Dobutamina (250 mg/20 mL): 20 mL + SG 5% 230 mL EV (concentração: 1.000 microgramas/mL), ou 60 mL puro (concentração: 12.500 microgramas/mL). Dose inicial: 2-5 microgramas/kg/minuto (dose máxima: 20 microgramas/kg/minuto). Observação! Só deve ser desmamada após vasodilatação otimizada; [cms-watermark]
  • Milrinona (1 mg/mL): 20 mL + SF 0,9% 180 mL EV (concentração: 100 microgramas/mL). Não realizar dose de ataque. Dose de manutenção: 0,125-0,75 micrograma/kg/minuto:
    • Evitar em pacientes isquêmicos; [cms-watermark]
    • Ideal para pacientes em uso de betabloqueadores.
  • Levosimendana (2,5 mg/mL): 5 mL + SG 5% 495 mL EV (concentração: 2 microgramas/mL).Dose de ataque: 6-12 microgramas/kg em 10 minutos. Dose de manutenção: 0,05-0,2 micrograma/kg/minuto:
    • Ideal para pacientes em uso de betabloqueadores. [cms-watermark]

Tratamento Não Farmacológico

  1. Bombas mecânicas:
    • Balão intra-aórtico; [cms-watermark]
    • Dispositivos de assistência ventricular (Impella, ECMO-VA). [cms-watermark]
  2. Hemodiálise em caso de insuficiência renal aguda refratária.
  3. Considerar cuidados paliativos. [cms-watermark]

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluída em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/IV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.
    4. Profilaxia de tromboembolismo pulmonar: Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina 40mg (60 mg, se IMC > 50 kg/m²) SC de 24/24 horas;
  • Heparina não fracionada 5.000 unidades SC de 8/8 horas.

Orientação ao Prescritor

  • Avaliar a retirada ou a redução dos diuréticos domiciliares;
  • PAS< 85 mmHg: Iniciar reposição volêmica e, posteriormente, avaliar necessidade de vasoconstritor e inotrópicos.

Dieta e Hidratação

  1. Dieta oral conforme aceitação.
  2. SF 0,9% em pequenas alíquotas, geralmente de 250 mL. Pode ser repetida até melhora clínica ou até o paciente apresentar sinais de congestão.

Tratamento Farmacológico

    1. Vasopressor: Se hipotensão importante (PAM < 60mmHg), apesar da reposição volêmica: Noradrenalina: Dose inicial: 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto. Titular conforme resposta clínica (dose máxima: 3 micrograma/kg/minuto).

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Em caso de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:
  • Dipirona sódica (500 mg/mL): 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL): 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até de 4/4 horas;
  • Paracetamol gotas (200 mg/mL): 35-55 gotas VO até de 6/6 horas;
  • Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas.
    2. Antiemético: Em caso de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL): 10 mg EV, diluída em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL): 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL): 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL): 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL): 20-40 mg VO/IV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas, em jejum;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL): 40 mg EV de 24/24 horas.
    4. Profilaxia de tromboembolismo pulmonar: Escolha uma das opções:
  • Enoxaparina 40 mg (60 mg, se IMC > 50 kg/m²): SC de 24/24 horas;
  • Heparina não fracionada 5.000 unidades SC de 8/8 horas.