Orientações ao Prescritor

Recomendações:
• Controle do duplo produto e dos fatores de risco cardiovasculares;
• Cuidado com o uso excessivo de diuréticos;
• Progressão das doses das medicações o mais rápido possível – idealmente, em no máximo 3 meses, o paciente deve estar utilizando o "quarteto" em doses otimizadas.

O que dizem as novas diretrizes de IC do American College of Cardiology?

Medicações:
• Betabloqueadores: Progredir a dose a cada 7-14 dias, conforme tolerância, até alcançar dose alvo:
  • Se necessário, reduzir a dose dos demais medicamentos para melhorar a tolerância ao betabloqueador (alguns autores advogam uma progressão de dose a cada 2-3 dias); [cms-watermark]
  • Tartarato de metoprolol, Atenolol e Propranolol não devem ser utilizados no tratamento da insuficiência cardíaca (IC). [cms-watermark]
    
• Inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA): Progredir a dose conforme tolerância, até alcançar dose alvo:
  
  • Atentar para efeitos adversos: hipotensão, insuficiência renal e distúrbios hidroeletrolíticos. [cms-watermark]
• Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA): Progredir a dose conforme tolerância, até alcançar dose alvo:
  
  • São alternativas ao IECA em caso de intolerância (p. ex.: tosse por IECA). [cms-watermark]
    
• Bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) + Inibidor da Neprelisina: [cms-watermark]
  
  • São a primeira escolha em relação a IECA ou BRA. Em pacientes já em uso de IECA ou BRA em doses otimizadas que mantêm sintomas, a medicação deve ser substituída por essa classe. [cms-watermark] [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico – Tratamento Padrão

1. Medicamentos que aumentam a sobrevida: Associação conforme "Orientações ao Prescritor":

I. Betabloqueadores em uso contínuo.
+
II. Drogas que agem no sistema renina-angiotensina-aldosterona em uso contínuo: bloqueadores dos receptores de angiotensina + Inibidor da Neprelisina ou IECA ou BRA.
+
III. Inibidores SGLT2 em uso contínuo. [cms-watermark]
+
IV. Espironolactona (geralmente disponível no SUS) (25, 50, 100 mg/comprimido) 25-50 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo. [cms-watermark]

Essas 4 classes de medicação podem ser iniciadas e otimizadas ao mesmo tempo, a depender das características de cada paciente.

Opções de betabloqueadores (I):
• Carvedilol (geralmente disponível no SUS) (3,125, 6,25, 12,5, 25 mg/comprimido) dose inicial: 3,125 mg VO de 12/12 horas. Progredir até dose alvo de 25 mg VO de 12/12 horas (ou até 50 mg VO de 12/12 horas, se > 90 kg);
  
• Succinato de metoprolol (25, 50, 100 mg/comprimido) dose inicial: 12,5-25 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 100-200 mg VO de 24/24 horas;
• Bisoprolol (1,25, 2,5, 5, 10 mg/comprimido) dose inicial: 1,25 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 10 mg VO de 24/24 horas;
• Nebivolol (1,25, 2,5, 5, 10 mg/comprimido) dose inicial: 1,25 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 10 mg VO de 24/24 horas:
  • Usar apenas em pacientes > 70 anos de idade. [cms-watermark]

Opções de inibidores da enzima conversora da angiotensina (IECA) (II):
• Captopril (geralmente disponível no SUS) (12,5, 25, 50 mg/comprimido) dose inicial: 12,5 mg VO de 8/8 horas. Progredir até dose alvo de 50 mg VO de 8/8 horas ;
  
• Enalapril (geralmente disponível no SUS) (5, 10, 20 mg/comprimido) dose inicial: 5-10 mg VO de 12/12 horas. Progredir até dose alvo de 20 mg VO de 12/12 horas;
• Lisinopril (5, 10, 20 mg/comprimido) dose inicial: [cms-watermark] 5 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 20 mg VO de 24/24 horas;
• Ramipril (2,5, 5, 10 mg/cp) dose inicial: [cms-watermark] 2,5 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 10 mg VO de 24/24 horas.

Opções de bloqueadores dos receptores de angiotensina (BRA) (II):
• Losartana (geralmente disponível no SUS) (25, 50 mg/comprimido) dose inicial: [cms-watermark] 25 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 150 mg VO de 24/24 horas;
  
• Valsartana (80, 160, 320 mg/comprimido) dose inicial: [cms-watermark] 80 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 320 mg VO de 24/24 horas;
• Candesartana (8, 16, 32 mg/comprimido) dose inicial: [cms-watermark] 8 mg VO de 24/24 horas. Progredir até dose alvo de 32 mg VO de 24/24 horas.

Opções de bloqueadores dos receptores de angiotensina + inibidor da neprelisina (II):

• Sacubitril + Valsartana (24 + 26, 49 + 51, 97 + 103 mg) dose inicial: [cms-watermark] 24 + 26 mg VO de 12/12 horas. Progredir até dose alvo de 97 + 103 mg VO de 12/12 horas.

Opções de inibidores SGLT2 (III):
• Dapaglifozina (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo;
• Empaglifozina (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo.

Tratamento Farmacológico – Casos Refratários

Avalie a inclusão ou troca das medicações. Escolha um dos esquemas ou associe-os conforme necessidade.

Esquema A: Se sintomático apesar do tratamento padrão e/ou paciente negro e/ou como alternativa ao IECA/BRA: Associação:

I. D initrato de isossorbida (geralmente disponível no SUS) (10 mg/comprimido) 20-40 mg/dose VO de 8/8 horas, uso contínuo.
+
II. Hidralazina (geralmente disponível no SUS) (25, 50 mg/comprimido) 50-200 mg/dia VO de 6/6 até 12/12 horas, uso contínuo.

Esquema B: Pacientes com frequência cardíaca (FC) maior que 70 bpm a despeito de tratamento otimizado com betabloqueadores: Uso contínuo:
• Ivabradina 5-7,5 mg VO de 12/12 horas.

Esquema C: Reposição de ferro em pacientes com deficiência de ferro (definida como ferritina sérica < 100 nanogramas/mL ou ferritina sérica entre 100 e 299 nanogramas/mL com índice de saturação de transferrina < 20%):
• Carboximaltose férrica 50 mg/mL EV dose única dependente do nível de hemoglobina do paciente conforme descrito abaixo:
  • Hemoglobina < 10: Pacientes com 35 a 69 kg 1.500 mg / paciente 70 kg ou mais 2.000 mg;
  • Hemoglobina ≥ 10: Pacientes com 35 a 69 kg 1.000 mg / paciente 70 kg ou mais 1.500 mg.
    

Tratamento Farmacológico – Controle Sintomático

Utilizar somente em pacientes sintomáticos e enquanto durarem os sintomas. Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica.

Classe A: Diurético de alça: Escolha uma das opções:

• Furosemida (geralmente disponível no SUS) 20-240 mg/dia VO de 12/12 até 24/24 horas;
• Bumetanida 0,5-5 mg/dia VO de 12/12 até 24/24 horas.
  

Classe B: Diuréticos tiazídicos: Escolha uma das opções:

• Clortalidona 12,5-25 mg VO de 24/24 horas;
• Hidroclorotiazida (geralmente disponível no SUS) 25-100 mg VO de 24/24 horas;
  
• Indapamida 2,5-5 mg VO de 24/24 horas;
  
• Indapamida SR 1,5-5 mg VO de 24/24 horas.
  

Classe C: Digitais: Pacientes sintomáticos, refratários à diureticoterapia, principalmente na presença de fibrilação atrial:

• Digoxina (geralmente disponível no SUS) (0,25 mg/comprimido) 0,125-0,25 mg VO de 24/24 horas ou em dias alternados:
  • Ficar atento aos sinais eletrocardiográficos de intoxicação e avaliar solicitação de dosagem sérica (pequena janela terapêutica).

Tratamento Não Farmacológico

1. Mudança do estilo de vida e restrição hidrossalina.
2. Vacinação para i nfluenza e pneumococo.
3. Prática regular de atividades físicas.
4. Reabilitação cardíaca para pacientes classe funcional II e III.
5. Pacientes com lesão estrutural (estágio C ou D) devem ser avaliados individualmente quanto à indicação de dispositivos de estimulação cardíaca, como o cardiodesfibrilador implantável (CDI) com ou sem ressincronizador.
6. Em pacientes com IC terminal, sintomáticos graves e em tratamento otimizado, deve-se avaliar transplante cardíaco.

Orientações ao Prescritor

A classe dos inibidores do cotransportador sódio-glicose tipo 2 (iSGLT2) é a única que demonstrou reduzir mortalidade e internações por IC com fração de ejeção preservada (ICFEp), estando indicada em todos os casos. Além disso, recomenda-se o controle dos fatores de risco.
• Para tratamento dos fatores de risco, consultar as respectivas prescrições individuais:
  • Hipertensão arterial;
    
  • Doença coronariana;
    
  • Doença renal crônica;
    
  • Diabetes;
    
  • Dislipidemia;
    
  • Obesidade.

Tratamento Farmacológico

Escolha uma das classes ou associe-as conforme necessidade clínica.

Classe A: iSGLT2: Escolha uma das opções: [cms-watermark]
• Dapaglifozina [cms-watermark] [cms-watermark] (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo;
• Empaglifozina [cms-watermark] [cms-watermark] (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 24/24 horas, uso contínuo.
  

Classe B: Diurético de alça: Escolha uma das opções:
• Furosemida (geralmente disponível no SUS) 20-240 mg/dia VO de 12/12 até 24/24 horas;
• Bumetanida 0,5-5 mg/dia VO de 12/12 até 24/24 horas.

Classe C: Diurético tiazídico: Escolha uma das opções:
• Clortalidona 12,5-25 mg VO de 24/24 horas;
• Hidroclorotiazida (geralmente disponível no SUS) 25-100 mg VO de 24/24 horas;
• Indapamida 2,5-5 mg VO de 24/24 horas;
• Indapamida SR 1,5-5 mg VO de 24/24 horas.