Orientações ao Prescritor

• As medicações prescritas geralmente dependem da classe funcional e da sintomatologia do paciente;
• Podem ser acrescidas uma ou mais das medicações abaixo;
• Os diuréticos de alça e a Espironolactona, apesar da mesma classe, podem ser realizados em combinação;
• Geralmente, os IECA e os betabloqueadores, assim como a Espironolactona, são utilizados em pacientes que já apresentam disfunção ventricular, pois um estudo em adultos sugere melhora da remodelação cardíaca e/ou impacto na mortalidade;
• Em geral, iniciam-se, primeiro, os iECA e, depois, as outras medicações.

Dieta e Hidratação

1. Dieta VO hiponatrêmica e hipercalórica. Aporte de potássio dependerá do nível sérico de potássio acompanhado ambulatorialmente.

2. Hidratação total: 60-80% das necessidades hídricas diárias (calcular com líquidos de diluição de medicamentos venosos e orais e dieta), ajustar conforme clínica do paciente.

Tratamento Farmacológico

Escolha uma ou mais das opções das medicações:

Classe A: Diurético de alça: Furosemida (10 mg/mL ou 1 mg/mL solução oral manipulada ou comprimido de 40 mg) 0,5-1 mg/kg/dose VO de 6/6 a 12/12 horas.

Classe B: Diurético poupador de potássio: Espironolactona (25 mg/comprimido) 1-3 mg/kg/dia de 6/6 a 24/24 horas.

Classe C: Inibidores da enzima conversora de angiotensina (IECA). Escolha uma das opções:
• Captopril (12,5 mg comprimido ou solução oral manipulada 1 mg/mL ou 5 mg/mL) 0,3-0,5 mg/kg/dose de 8/8 ou 12/12 horas;
• Enalapril (5 mg/comprimido) 0,1 mg/kg/dia VO em 2 tomadas. Progredir dose de 2/2 semanas conforme avaliação (dose máxima: 0,5 mg/kg/dia).
  

Classe D: Betabloqueadores. Escolha uma das opções:
• Atenolol (25 mg/comprimido) 0,25-1 mg/kg/dia VO de 12/12 horas (dose máxima: 2mg/kg/dia); [cms-watermark]
• Propranolol (10 mg ou 40 mg/comprimido) 0,5-1 mg/kg/dia VO de 6/6 ou 8/8 horas. Progredir dose 3 a 5 dias conforme avaliação (dose máxima: 3-5 mg/kg/dia);
  
• Carvedilol (3,125 mg/comprimido) Dose inicial: 0,04-0,075 mg/kg/dose VO de 12/12 horas. Pode aumentar em 50% ou dobrar a dose a cada 2 semanas. Dose de manutenção: 0,3-0,75 mg/kg/dose VO de 12/12 horas. (Dose máxima: 1mg/kg/dia ou 50 mg/dia, o que for menor).

Classe E: Avalie a necessidade de prescrição de digitálico: Digoxina (0,25 mg/comprimido) 5-10 microgramas/kg/dia VO de 12/12 horas. Em prematuros e em casos de miocardite, reduzir dose para 5 microgramas/kg/dia de 12/12 horas. Evitar na doença coronária aguda.

Orientações ao Prescritor

• Não se deve iniciar ou manter betabloqueador se paciente apresentar descompensação grave da insuficiência cardíaca ou choque cardiogênico;
• Nesses casos, avaliar o retorno da medicação conforme o paciente apresente melhora clínica.

Dieta e Hidratação

1. Dieta zero (se choque cardiogênico) ou dieta VO/CNE hiponatrêmica e hipercalórica. Aporte de potássio dependerá do nível sérico de potássio.

2. Hidratação total: 60-80% das necessidades hídricas diárias (calcular com líquidos de diluição de medicamentos venosos e orais e dieta).

Tratamento Farmacológico

Escolha um ou mais dos esquemas a seguir, de acordo com o quadro clínico do paciente:

Esquema A: Se o paciente apresentar choque cardiogênico - pressão arterial normal com resistência vascular sistêmica elevada: Aminas vasoativas em acesso venoso profundo: Milrinona ( 1 mg/mL; equivalente a 1.000 microgramas/mL; solução injetável) [cms-watermark] 0,25-0,75 micrograma/kg/minuto EV em infusão contínua. O tempo de uso depende da necessidade do paciente.

Esquema B: Se o paciente apresentar choque cardiogênico - pressão arterial e resistência vascular baixas: Aminas vasoativas em acesso venoso profundo. Associação:
I. Dobutamina (12,5 mg/mL; [cms-watermark] equivalente a 12.500 microgramas/mL; solução injetável) [cms-watermark] 1-20 microgramas/kg/minuto EV em infusão contínua; em crianças, geralmente iniciamos com 5 microgramas/kg/minuto. O tempo de uso depende da necessidade do paciente.
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II. Noradrenalina (2 mg/mL solução injetável) [cms-watermark] 0,05-0,5 micrograma/kg/minuto EV em infusão contínua. Atenção! E mbora a apresentação da Noradrenalina seja de 2 mg/mL de Hemitartarato de noradrenalina, só há 1 mg/mL de Noradrenalina base (forma ativa), por isso, para o cálculo, consideramos que há 1 mg/mL de Noradrenalina ativa apenas. O tempo de uso depende da necessidade do paciente.

Regra prática de diluição: Volume de amina em 24 horas = dose desejada x peso x 60 x 24/concentração da droga em microgramas/mL. Diluir para 24 mL de SF ou soro glicosado a 5% (para Noradrenalina, só pode usar soro glicosado) e correr em bomba infusora a 1 mL/hora.

Esquema C: Anti-hipertensivos e cardiotônicos. Escolha uma ou mais das opções, conforme necessidade do paciente:

• Diurético de alça: Furosemida (10 mg/mL solução injetável) 0,5-1 mg/kg/dose EV de 6/6 a 12/12 horas; [cms-watermark]
• Diurético poupador de potássio: Espironolactona (25 mg) 1-3 mg/kg/dia de 6/6 até 24/24 horas;
  
• Inibidor da enzima conversora da angiotensina: Escolha uma das opções:
  • Captopril (12,5 mg comprimido ou solução oral manipulada de 1 mg/mL ou 5 mg/mL) 0,3-0,5 mg/kg/dose VO de 8/8 ou 12/12 horas; [cms-watermark]
  • Enalapril (5 mg) 0,1 mg/kg/dia VO em 2 tomadas. Progredir dose de 2/2 semanas conforme necessidade (dose máxima: 0,5 mg/kg/dia);
• Betabloqueador: Escolha uma das opções:
  • Atenolol (25 mg) 0,25-1 mg/kg/dia VO de 12/12 horas (dose máxima: 2mg/kg/dia);
  • Propranolol (10 mg ou 40 mg) 0,5-1 mg/kg/dia VO de 6/6 ou 8/8 horas. Progredir dose a cada 3 a 5 dias conforme avaliação (dose máxima: 3-5 mg/kg/dia); [cms-watermark]
    
  • Carvedilol (3,125 mg/comprimido) Dose inicial: 0,04-0,075 mg/kg/dose VO de 12/12 horas. Pode aumentar em 50% ou dobrar a dose a cada 2 semanas. [cms-watermark] Dose de manutenção: 0,3-0,75 mg/kg/dose VO de 12/12 horas. (Dose máxima: 1 mg/kg/dia ou 50 mg/dia, o que for menor);
    
• Digitálico: Digoxina (0,25 mg/comprimido) 5-10 microgramas/kg/dia VO de 12/12 horas. Em prematuros e em casos de miocardite, reduzir dose para 5 microgramas/kg/dia de 12/12 horas. Evitar na doença coronária aguda.
  

Profiláticos e Sintomáticos

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções:

• Paracetamol (200 mg/mL) 10-15 mg/kg/dose VO até de 6/6 horas (dose máxima diária: 75 mg/kg/dia; não exceder 4 g/dia);
• [cms-watermark] Dipirona (500 mg/mL) 25 mg/kg/dose VO ou EV até de 6/6 horas. Diluir solução venosa com SF para concentração final de 25-50 mg/mL. Infundir lentamente;
  
• Ibuprofeno (50 mg/mL) 10 mg/kg/dose VO até de 6/6 horas (dose máxima: 400 mg/dose, 40 mg/kg/dia ou 1.200 mg/dia). [cms-watermark]
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2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos: Ondansetrona (2 mg/mL) [cms-watermark] 0,15 mg/kg/dose EV até de 8/8 horas.

3. Hemoderivados: Concentrado de hemácias 10 mL/kg EV em 1-2 horas, se anemia grave (geralmente se Hb < 7g/dL, algumas cardiopatias demandam manter hematócrito > 30%).

Cuidados

1. Monitoração hemodinâmica.

2. Decúbito elevado a 30º.

3. Sinais vitais de 3/3 horas. Se grave, de 1/1 hora.

4. Medição de diurese e balanço hídrico rigoroso.