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Insuficiência Hepática Aguda

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Prescrição Hospitalar

Orientações ao Prescritor

    Recomendações: [cms-watermark]
  • Identificar a etiologia e potenciais fatores agravantes, sendo imperativo descartar o diagnóstico diferencial com hepatopatia crônica;
  • Classificar a cronologia da insuficiência hepática (O'Grady), com base no intervalo entre a percepção da icterícia e o início da encefalopatia hepática, em hiperaguda, aguda ou subaguda;
  • Alocação preferencial em unidade de terapia intensiva (UTI), preferencialmente em centro transplantador;
  • O manejo de suporte contempla a garantia de proteção de via aérea e suporte respiratório, com baixo limiar para intubação orotraqueal por rebaixamento do nível de consciência;
  • A amônia arterial é um importante parâmetro prognóstico, sendo a medida mais eficaz para o controle da hiperamonemia o suporte renal artificial na modalidade contínua;
  • Almejar euvolemia e pressão arterial média > 65 a 75 mmHg;
  • Monitorizar coagulopatia, evitar correção profilática de coagulação, exceto no caso de procedimentos invasivos, como derivação ventrículo-encefálica. Guiar intervenção preferencialmente por tromboelastografia;
  • Baixo limiar para início de antibioticoterapia se sinais de infecção ou deterioração clínica;
  • Monitorar sinais de encefalopatia hepática e hipertensão intracraniana – recomenda-se a utilização de escalas padronizadas: West-Haven, Glasgow, Glasgow-Pupilas e FOUR;
  • Se indicada, preferir sedação contínua com Propofol. Evitar benzodiazepínicos. A droga de eleição na crise convulsiva é a Fenitoína;
  • Monitorar glicemia a cada 2 horas, almejar níveis entre 110 e 180 mg/dL. Há alto risco de hipoglicemia;
  • Evitar uso de Paracetamol, anti-inflamatórios não esteroidais e agentes potencialmente hepatotóxicos;
  • Manter hemoglobina > 7 g/dL;
  • Avaliar necessidade de transplante hepático de urgência (atenção aos critérios do King's College e o escore MELD) – inscrever paciente em fila de transplante nacional. Transferir para hospital com recursos apropriados o quanto antes.

Dieta, Hidratação e Profilaxia de Úlcera de Estresse

1. Dieta VO suspensa, com posterior reavaliação.

2. SF 0,9% 500 mL + SG 50% 40 mL EV 1 mL/kg/hora com reavaliação seriada se dieta zero.

3. Considerar dieta por via enteral ou parenteral caso paciente não tolere dieta oral em até 5-7 dias. A hiperamonemia pode se agravar por ocasião da introdução da dieta enteral, mas a restrição proteica agressiva deve ser evitada, tendo-se por meta a ingestão diária de 60 g/dia de proteínas.

4. Profilaxia de lesão aguda de mucosa gastroduodenal (úlcera de estresse) é recomendada com o emprego de IBP (Omeprazol 40 mg EV 1x/dia).

Tratamento Farmacológico Específico

1. I nfecção por hepatite B: Para mais informações, acesse Hepatite por Vírus B.

2. Intoxicação por Paracetamol : Para mais informações, acesse Paracetamol.

3. Hepatite autoimune: Para mais informações, acesse Hepatite autoimune.

4. Doença de Wilson: Plasmaférese e avaliação imediata de transplante hepático pelo escore modificado de Nazer. Para mais informações, acesse Doença de Wilson. [cms-watermark] [cms-watermark] [cms-watermark]

5. Síndrome de Budd-Chiari : Para mais informações, acesse Síndrome de Budd-Chiari.

Tratamento ‒ Intoxicação por Amanita phalloides (cicuta verde) [cms-watermark]

1. Penicilina G cristalina (1.000.000 unidades/frasco) 300.000-1.000.000 unidades/kg/dia EV, em infusão contínua (dose máxima: 40.000.000 unidades/dia), até melhora clínica e laboratorial. [cms-watermark]

2. Silimarina (70 mg/cápsula) 20-50 mg/kg/dia fracionadas de 6/6 horas, por 48-96 horas após a ingestão do cogumelo. [cms-watermark]

3. Carvão ativado 0,5 g/kg (dose máxima: 50 g) de 4/4 horas, por até 4 dias após o consumo do cogumelo. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico Adjuvante

1. N-acetilcisteína: A recomendação é utilizá-la de forma universal na insuficiência hepática aguda. O racional é que nem sempre o histórico de intoxicação por Paracetamol está claro e que doses terapêuticas (4 g/dia) podem desencadear a síndrome em etilistas. Além disso, é provável que melhore os desfechos em etiologias não Paracetamol, sem incorrer em insegurança.

2. Hipoglicemia: G licose hipertônica 50% 40 mL EV, se glicemia < 70, preferencialmente com suplementação de Tiamina. [cms-watermark]

3. Distúrbios hidroeletrolíticos: Correção ativa de hipocalemia, hipomagnesemia e hipofosfatemia.

    4. Encefalopatia hepática: Instituir terapia renal dialítica na modalidade contínua de maneira precoce. Alternativas adjuvantes por via oral, como a Lactulose, Rifaximina e L-ornitina-L-aspartato são controversas na insuficiência hepática aguda (abaixo) :
  • Lactulose (667 mg/mL) 20-40 mL VO/SNE de 8/8 horas; ajustar para 2-3 evacuações ao dia. Caso paciente esteja comatoso, pode ser realizado enema retal de Lactulose 120 mL + 380 mL de glicerina 12%. A medicação não melhora desfechos e induz distensão de alças intestinais, podendo trazer dificuldades técnicas ao transplante ; [cms-watermark]
  • Se paciente refratário: R ifaximina (550 mg/comprimido) 550 mg VO/SNE de 12/12 horas.
    5. H ipotensão refratária à expansão volêmica: [cms-watermark]
  • Norepinefrina (8 mg/4 mL) 20 mL + SG 5% 80 mL (concentração: 200 microgramas/mL). Administrar 0,05-0,1 micrograma/kg/minuto (0,015-0,030 mL/kg/hora) EV em BI. Titular pela resposta para PAM de 65-75 mmHg; [cms-watermark]
  • Vasopressina (20 UI/mL – 1 mL/ampola). Diluição padrão: 200 mL de SG 5%. Concentração (20 UI/200 mL = 0,1 UI/mL). Posologia: 0,01 a 0,04 UI/minuto. Indicação: choque refratário, com hipotensão e má perfusão persistentes a despeito de doses de noradrenalina > 0,25 micrograma/kg/minuto;
  • Hidrocortisona (100 mg/2 mL). Diluição: 20 mL SF 0,9%. Administrar 100 mg de 12/12 ou 8/8 horas ou 200-300 mg/dia em BIC por 5-7 dias.
    6 . Se sinais de hipertensão intracraniana: Além da terapia dialítica contínua precoce, como manejo agudo, e scolha uma das opções: [cms-watermark]
  • Solução salina hipertônica 3% 200 mL EV em bólus (meta de natremia: 145-150 mEq/L); [cms-watermark]
  • Solução salina hipertônica 30% 20 mL EV em bólus; [cms-watermark]
  • Manitol 20% 0,5-1 g/kg EV em 20 minutos;
  • Monitorização de pressão intracraniana: É uma medida controversa, pois não há demonstração de impacto na sobrevida, sendo pouco utilizada no Brasil. O procedimento pode se associar a infecções e sangramentos em sistema nervoso central. Alguns autores a recomendam na presença de alto risco de hipertensão intracraniana. Quando empregada, o alvo é de pressão de perfusão cerebral > 50-60 mmHg e pressão intracraniana < 20-25 mmHg;
  • Coma barbitúrico: U ma opção a ser considerada na refratariedade da hipertensão intracraniana.

Profiláticos e Sintomáticos

    1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções (preferencialmente, deve-se tentar reduzir a temperatura com compressas frias antes de utilizar medicamentos):
  • Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas);
  • Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas;
  • Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas.
    2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos. Escolha uma das opções:
  • Metoclopramida (10 mg/2 mL) 10 mg EV, diluídos em água destilada, até de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (4 mg/mL) 50 gotas VO de 8/8 horas;
  • Metoclopramida (10 mg/comprimido) 10 mg VO de 8/8 horas;
  • Bromoprida (10 mg/2 mL) 10 mg EV de 8/8 horas;
  • Bromoprida (4 mg/mL) 1-3 gotas/kg VO de 8/8 horas.
    3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções:
  • Omeprazol (40 mg/10 mL) 40 mg VO/EV de 24/24 horas, pela manhã;
  • Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas.

Cuidados

1. Cabeça centralizada e cabeceira elevada entre 30 e 45º. Evitar angulação do pescoço. Minimizar ruídos, estímulos e aspiração de vias aéreas. [cms-watermark]

2. Glicemia capilar de 2/2 horas. [cms-watermark]

3. Glicose hipertônica 50% 40 mL EV, se glicemia < 70 mg/dL.

4. Atenção a sinais de resposta inflamatória sistêmica, sepse, sinais localizatórios de infecção, oligoanúria e sangramentos.