Orientações ao Prescritor

• Importante! O principal mecanismo responsável pelos óbitos imediatos nas intoxicações por anticolinesterásicos é a parada cardiorrespiratória em decorrência da broncorreia com hipoxemia;
  
• Aspirar vias respiratórias, posicionar e fornecer oxigênio são prioridades;
• Garantir via respiratória adequada e proporcionar suporte de vida; [cms-watermark]
• Remover o intoxicante de mucosas, pele e dentes com o uso adequado de EPI, pois pode haver absorção por essas vias;
• Uso e adequação da dose do antídoto à resposta clínica;
  
• Medicamentos contraindicados: Succinilcolina, Morfina, barbitúricos, Reserpina, fenotiazínicos, Aminofilina, Teofilina, Furosemida, Insulina (para tratar a hiperglicemia transitória);
  
• Diuréticos não estão indicados: A broncorreia causada pela estimulação muscarínica pode ser confundida com edema agudo de pulmão. A presença de crepitações indica necessidade de Atropina e não deve ser interpretada como congestão pulmonar.
  

Dieta e Hidratação [cms-watermark]

1. Dieta oral zero. [cms-watermark]
2. Tratar hipotensão: SF 0,9% EV 500-1.000 mL ou 20 mL/kg em 30-60 minutos:
   
   • Correção dos distúrbios eletrolíticos, se presentes. [cms-watermark]

Tratamento Farmacológico

1. Medidas de descontaminação : Indicadas em tempo adequado, se não houver contraindicações e com proteção apropriada das vias respiratórias. Escolha uma ou mais estratégias, conforme a indicação:

• Lavagem gástrica: Indicada em até 1 hora depois da ingestão; se o paciente apresentar êmese, o procedimento é desnecessário e ineficaz;
• Carvão ativado Indicado em até 2 horas após a ingestão:
  
  • Adultos: 50 g dissolvidos em 250 mL de água ou SF 0,9%, por sonda nasogástrica ou via oral, mantendo-a fechada pelas primeiras 2 horas;
  • Crianças: 0,5-1 g/kg (máximo de 50 g) dissolvido em água ou SF 0,9% na proporção de 5 mL/g, por sonda nasogástrica ou via oral, mantendo-a fechada pelas primeiras 2 horas.

Atenção! Antes da realização das medidas acima, o paciente deve ser criteriosamente avaliado quanto ao risco de falência respiratória e necessidade de intubação orotraqueal para ventilação mecânica. A persistência de vômitos também deve ser considerada uma contraindicação.

2. Atropina (antídoto de escolha): Antagonista do receptor muscarínico da acetilcolina: [cms-watermark]

• Critérios para o uso: Presença de sinais muscarínicos (secretivos): [cms-watermark]
  • Broncorreia (crepitações pulmonares) – principal indicação;
  • Sialorreia;
  • Sudorese;
  • Vômitos;
  • Diarreia;
  • Dor abdominal.
• Adultos: 1-2 mg EV em bólus repetidos de 5/5 minutos, conforme necessidade;
  
• Crianças: 0,03-0,05 mg/kg/dose repetido de 5/5 minutos;
• Critérios para o espaçamento das doses de Atropina:
  
  • O paciente dever ser reavaliado constantemente a cada dose de Atropina e durante o intervalo de espaçamento; [cms-watermark]
  • Regressão da sintomatologia muscarínica: Secura da boca, ausculta pulmonar normal (regressão do broncoespasmo e da broncorreia);
  • Se o paciente voltar a apresentar sinais muscarínicos durante o período de espaçamento, administrar a dose de Atropina e monitorar todo o intervalo do espaçamento; [cms-watermark]
    
  • Sinais de intoxicação atropínica:
    
    • Boca seca;
    • Rubor facial;
    • Midríase;
    • Taquicardia;
    • Agitação psicomotora;
    • Alucinações;
    • Hipertermia (nesses casos, as doses devem ser suspensas até a melhora do quadro). [cms-watermark]
• Atenção! O u so de Atropina em bomba de infusão é desaconselhável;
• Observação! N as intoxicações graves, doses cumulativas de Atropina superiores a 100 mg podem ser necessárias, especialmente nas intoxicações agudas graves por organofosforados, cujo tratamento pode durar dias; [cms-watermark]
• A presença de taquicardia não contraindica o uso de Atropina. Somente na vigência de arritmia com instabilidade ou dor torácica isquêmica associada à sua administração ela deve ser suspensa.

3. Controle de convulsões: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Diazepam:
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  • Adultos: 5-10 mg EV a cada 5-10 minutos até o máximo de 30 mg;
  • Crianças com menos de 5 anos: 0,2-0,5 mg EV a cada 5-10 minutos até o máximo de 5 mg;
    
  • Crianças maiores que 5 anos: 1-2 mg EV a cada 5-10 minutos, até o máximo de 10 mg.
    
• Lorazepam:
  
  • Adultos: 2-4 mg EV. A dose pode ser repetida a cada 5-10 minutos. Máximo de 2 mg/minuto; [cms-watermark]
  • Crianças: 0,05-0,1 mg/kg. Máximo de 4 mg por dose. A dose pode ser repetida a cada 5-10 minutos. Máximo de 2 mg/minuto.
    

Profiláticos e Sintomáticos [cms-watermark]

1. Analgésico e antitérmico: Se presença de dor ou febre ≥ 37,8°C. Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Dipirona sódica (500 mg/mL) 1-2 g EV até de 4/4 horas (dose máxima: 5 g em 24 horas); [cms-watermark]
• Dipirona sódica gotas (500 mg/mL) 20-40 gotas VO até de 4/4 horas; [cms-watermark]
  
• Dipirona sódica 500-1.000 mg VO até 4/4 horas; [cms-watermark]
  
• Paracetamol gotas (200 mg/mL) 35-55 gotas VO até de 6/6 horas; [cms-watermark]
  
• Paracetamol 500-750 mg VO até de 6/6 horas. [cms-watermark]
  

2. Antiemético: Se presença de náuseas e/ou vômitos, não estão indicados.

• Atenção! Náuseas e vômitos na intoxicação por carbamatos são sinais muscarínicos e devem ser tratados com Atropina nas doses descritas aqui anteriormente.

3. Proteção gástrica: Escolha uma das opções: [cms-watermark]

• Omeprazol (40 mg/10 mL) 20-40 mg VO/EV de 24/24 horas pela manhã; [cms-watermark]
• Pantoprazol sódico 20-40 mg VO de 24/24 horas em jejum; [cms-watermark]
  
• Pantoprazol sódico (40 mg/10 mL) 40 mg EV de 24/24 horas. [cms-watermark]
  

Cuidados [cms-watermark]

1. Oxigênio sob máscara ~ 5 L/minuto a critério médico: [cms-watermark]
   • Aspirar vias respiratórias antes da suplementação, se necessário;
   • Assistência ventilatória, se necessário. [cms-watermark]
2. Cabeceira do leito a 30º.
3. Balanço hídrico: É indispensável, tendo em vista que o paciente pode estar desidratado, mas apresentando pele e mucosas úmidas devido aos sintomas muscarínicos:
   
   • Por outro lado, durante a atropinização, o paciente pode estar hiperidratado e apresentar pele e mucosas secas devido ao efeito da Atropina, o que agrava o quadro clínico. [cms-watermark]
4. Atenção! Diuréticos não estão indicados. A broncorreia causada pela estimulação muscarínica pode ser confundida com edema agudo de pulmão. A presença de crepitações indica necessidade de Atropina e não deve ser interpretada como congestão pulmonar. [cms-watermark]